Viser mistillit til fastleger på fastlønn

 «Vi kan ikke ha en finansiering (…) som legger opp til å behandle flest mulig på kortest mulig tid. Innsatsstyrt finansiering må bort.» Dette har Gisle Roksund tidligere skrevet i en kronikk i Varden. Han uttalte seg da om finansiering av sykehusene. Og selv om det ikke er direkte sammenlignbart, medfører innsatsstyrt finansiering av fastlegene mange av de samme utfordringene. Vi har stor respekt for Roksund og Kristoffersens tidligere arbeid, og særlig deres bidrag til Kloke Valg-kampanjen. Men vi er overrasket over at de stiller seg så avvisende til at innsatsstyrt finansiering også kan ha utilsiktede effekter ved fastlegearbeid.

Jobben som fastlege er mangefasettert og krever både kunnskap, medmenneskelighet og klokskap. Det er ikke enkelt å sette ord på hva som er kvalitet i pasientbehandling, og det er enda vanskeligere å finne gode mål på kvalitet når man skal forske. I vårt forskningsprosjekt ser vi på noen bestemte områder som indikerer kvalitet ved fastlegens arbeid, slik det følger av anbefalinger fra Legeforeningens «Gjør kloke valg»-kampanje, og slik det fremgår av Norges offentlige politikk på områder som antibiotikaforskrivning, forskrivning av vanedannende legemidler, sykmelding og unødvendige henvisninger til MR-undersøkelser.

Fastlegenes samfunnsoppdrag er mer enn å avvise ønsker om sykmelding, antibiotika og vanedannende medikamenter

Antibiotikabruken i Norge har økt de siste årene, og det er enighet om at trenden må snus for å redusere risiko for resistensutvikling. Forskrivning av vanedannende legemidler bør begrenses for å unngå at pasienter utvikler avhengighet. Henvisninger til unødvendige MR-undersøkelser bør reduseres for å unngå overbehandling og unødvendig bruk av kritiske helseressurser. Og til sist, sykmeldinger bør begrenses i varighet da vi allerede har et av verdens høyeste sykefravær og fordi mye av dette fraværet er for lettere psykiske lidelser som vi vet kan opprettholdes av langtidsfravær.

Mangel på nysgjerrighet

Norge har utvilsomt et helsevesen i verdensklasse. Vi har fått et bærekraftig, rettferdig og effektivt helsevesen ved å etablere et best mulig kunnskapsgrunnlag gjennom forskning, og deretter ha en åpen debatt for å omsette kunnskap til politikk og konkret utforming av helsetjenestene. For å få til dette, er vi helt avhengig av forskning som setter fokus på aspekter som kan forbedres. Ingen av oss bør avvise forskning fordi vi ikke liker resultatene.

Vi er altså blitt tildelt forskningsmidler for å undersøke mulige utilsiktede konsekvenser av stykkprisfinansieringen. Vi har valgt å se på utfallsmål som nettopp antibiotikaforskrivning, vanedannende legemidler, sykmelding og henvisning til MR-undersøkelser fordi vi mener dette er relevante kvalitetsmål som kan ha direkte betydning for pasientens helse. Vi uttrykker bekymring for at stykkprisfinansieringen, slik den er innordnet, kan trekke i feil retning, særlig når det gjelder slike portvokteroppgaver. Dette er forhold som Legeforeningen selv har pekt på som spesielt viktige gjennom sin Kloke Valg-kampanje.

Vi forundrer oss over at Roksund og Kristoffersen ikke viser mer nysgjerrighet for disse problemstillingene. De skriver at vi har et «negativt fokus» og omtaler fastlegeordningen som en «udiskutabel suksess». Det fremstår som at Roksund og Kristoffersen ikke ønsker noen debatt som kan sette fastlegeordningen i et kritisk lys, og særlig ikke hvis konklusjonen kunne være at fastlønn kan ha noen fordeler sammenlignet med næringsdrift. Med dette avviser de også å diskutere våre konkrete forslag til hvordan finansieringsordningen kan justeres for å bedre ivareta fastlegens portvokteroppgaver.

Tilgjengelighet og kontinuitet

Roksund og Kristoffersen mener at vi i stedet burde ha fokusert på andre kvalitetsmål og nevner parametere som tilgjengelighet og kontinuitet. Tilgjengelighet er absolutt viktig, men antall legebesøk er dårlig egnet som kvalitetsmål i seg selv. For det første er det usikkert hvor vidt et økt antall konsultasjoner har positive konsekvenser for pasientenes helse. Blant annet er det tidligere funnet at fraværsreglene for videregående skole, som medførte at noen årskull måtte gå oftere til fastlegen for å attestere fravær, medførte at ungdommene også fikk et økt forbruk av antibiotika og vanedannende legemidler. Det å gå oftere til fastlegen kan altså ha noen bivirkninger.

For det andre er konsultasjonshyppighet uegnet ved sammenligning av fastlønn og næringsdrift. Fastlønnede ser ut til å ha færre og lengre konsultasjoner enn næringsdrivende. Det kan altså være slik at næringsdrivende fordeler pasientens problemstillinger over flere konsultasjoner. Og totalt sett ser det ut til at pasienter av fastlønnede leger får mer tid med legen sin per år, men da altså fordelt på færre konsultasjoner. Det er dermed ikke åpenbart at konsultasjonshyppighet i seg selv er et kvalitetstegn.

Når det gjelder kontinuitet, altså det å ha samme fastlege over tid, hevder Roksund og Kristoffersen at dette er vist å redusere dødelighet for pasientene. Dette ble opprinnelig beskrevet i en norsk studie, men ble senere tilbakevist i en ny studie som tok høyde for flere forhold og justerte for såkalte konfunderende faktorer. Det å ha samme fastlege over tid, kan utvilsomt ha mange fordeler, men vesentlig betydning for dødelighet har det altså neppe. Konsultasjonshyppighet og kontinuitet kan begge si noe om hvordan fastlegeyrket utøves, men det er i beste fall indirekte kvalitetsmål som har usikker effekt på pasientens helse.

Mistillit til de fastlønte

Roksund og Kristoffersen beskriver næringsdrift som en «overlegen» finansieringsform, og skriver at fastlønn utgjorde en «katastrofe» for helsetjenesten for 30-40 år siden. Det kan høres ut som at Roksund og Kristoffersen mener at fastlegene er avhengig av å ha insentivene som finnes i takstsystemet for å gjøre en god jobb. Når Roksund og Kristoffersen antyder at takstsystemet er det som sikrer kvalitet, utviser de dessuten tydelig mistillit til den femtedelen av landets fastleger som arbeider for fastlønn. Vi kjenner ikke til forskning som skulle tilsi at fastlønnede leger gjør en dårligere jobb enn næringsdrivende. Og vi håper at Roksund og Kristoffersen vil være åpne og nysgjerrige på fremtidige forskningsresultater, også dersom den skulle vise fordeler ved fastlønn.

Både Roksund og Kristoffersen har tidligere hatt posisjoner i Legeforeningen, og Legeforeningen har ikke alltid vært videre begeistret over fokuset på uheldige konsekvenser av finansieringsordningen – en ordning som Legeforeningen har vært med å fremforhandle. Heldigvis ser dagens Legeforening ut til å ta problemstillingene i vår forskning på alvor, ikke minst gjennom sin oppslutning rundt Kloke Valg-kampanjen. Vårt inntrykk er også at Legeforeningen i dag har en langt mer positiv innstilling til sine fastlønnede medlemmer.

Basert på vårt pågående forskningsprosjekt har vi kommet med noen forslag til hvordan takstsystemet for næringsdrivende fastleger kan endres slik at det i mindre grad blir styrende for hvordan fastlegen jobber og hvilke behandlingsvalg legen foretar. Vi mener at dagens takstsystem detaljstyrer legene på en måte som kan ha uheldige konsekvenser, og at vi må ha større tillit til at fastlegene kan utføre jobben sin på en klok måte – også uten insentivene som finnes i takstsystemet. Vi mener at både næringsdrift og fastlønn kan fungere godt, men man bør være åpen for at takstsystemet kontinuerlig revurderes og justeres til det beste for både pasienter og fastleger.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Et forbedret takstsystem vil styrke fastlegeordningen

Mykletun og Østby sine forslag ville ha drept fastlegeordningen