Fastlegenes samfunnsoppdrag er mer enn å avvise ønsker om sykmelding, antibiotika og vanedannende medikamenter

De siste par årene har professor Arnstein Mykletun ledet et NFR-finansiert forskningsprosjekt hvor man med et tydelig negativt fokus har studert fastlegers sykmeldingsarbeid uten å ta inn over seg hovedoppdraget for fastlegene: Å tilby allmennmedisinsk undersøkelse og behandling for å bidra til flere gode leveår for alle innbyggere, herunder å henvise til spesialisthelsetjenesten når dette er medisinsk nødvendig.

De aller fleste pasientforløp håndteres av fastlegen alene, uten behov for samhandling med spesialisthelsetjenesten eller andre helseaktører. Kontinuitet og tilgjengelighet er vist å ha signifikant innflytelse på innbyggeres overlevelse. Næringsdrift basert på Normaltariffen som hovedmodell for allmennlegetjenester har gjennom mer enn femti år vist seg å være klart og konsistent overlegent kommunal ansettelse for å nå de sentrale kvalitetsindikatorene kontinuitet og tilgjengelighet. Fastlønn som hovedmodell utviklet seg som kjent til å bli en katastrofe for helsetjenesten mange steder i landet på 80- og 90-tallet.

Betydelig skepsis

Andre forskere har også sett på variasjon i fastlegers sykmeldingspraksis, og finner at næringsdrivende fastleger sykmelder noe mer. Dette gjelder bl.a. en norsk forskergruppe[i] som har sammenlignet arbeidet gjort av leger som bytter mellom fastlønn og takstlønn. Man fant at stykkpris førte til 26 prosent flere konsultasjoner enn fastlønn, 6,5 prosent flere tjenester pr konsultasjon, lengre gjennomsnittlig varighet av konsultasjoner, flere prosedyrer og laboratorieprøver. Flere avtalte kontroller og flere sykmeldinger, men færre henvisninger til spesialist ble også funnet ved stykkprisbetaling.

Et sentralt funn i denne studien var at pasienter som ble fulgt opp av lege på stykkprisavtale hadde 19 prosent lavere risiko for å bli lagt inn akutt på sykehus i den første uken etter en fastlegekonsultasjon. Dette kan indikere at fastlønn faktisk kan medføre en viss risiko for underdiagnostikk og underbehandling med helsetap til følge.

Vi vet at til tross for den udiskutable suksessen næringsdrivende fastlegepraksis har vært, er norsk forvaltning og politikk preget av tvisyn og betydelig skepsis til næringsdriftsmodellen. Begrep som «manglende styringsmuligheter» og «helseprofitører» appellerer til mange politikeres næringsskeptiske verdier. Fastlegeordningens suksess er derfor en politisk skjør innretning, og den underfinansieringen av ordningen vi har sett over lang tid, kan nok delvis forklares av dette tvisynet.

Må fortsatt regne med kritiske spørsmål

Når den type forskning som Mykletun og medarbeidere gjør på et begrenset område av fastlegeordningen publiseres med påstander om at «leger straffes på pungen hvis de gjør bedre sykmeldingsarbeid», er risikoen stor for at dette kan bidra til politiske beslutninger som blir til ubotelig skade for pasientene og befolkningen i neste omgang.

Vi har begge svært lang erfaring som allmenn- og fastleger. Vi vet utmerket godt at fastlegene i Norge ikke får bedre tid til sykmeldingsarbeid i finansieringsmodeller med fastlønn eller høygradig kapitasjon. Men det er dessverre slik det populistiske budskapet til Mykletun kan leses av mange.

Derfor må Arnstein Mykletun og medarbeidere regne med fortsatt kritiske spørsmål, både når de publiserer data fra sitt prosjekt om fastleger og sykmelding, og når de presenterer ikke kunnskapsbaserte forslag til radikale endringer av en normaltariff som er organisk utviklet i tett samarbeid mellom staten og legeforeningen gjennom mange tiår for å nå sentrale helsepolitiske mål, herunder en stabil og godt rekrutterende fastlegeordning.

Jan Emil Kristoffersen var leder av Allmennlegeforeningen 2005-2009, Gisle Roksund var leder av Norsk forening for allmennmedisin 2005-2011. Det er ikke oppgitt interessekonflikter.

Referanser: 

[i] Kurt R. Brekke, Tor Helge Holmås, Karin Monstad, Odd Rune Straume: How does the type of remuneration affect physician behaviour? Fixed salary versus fee-for-service. American Journal of Health Economics

Volume 6, Number 1, Winter 2020. https://doi.org/10.1086/706624

Et forbedret takstsystem vil styrke fastlegeordningen