Et forbedret takstsystem vil styrke fastlegeordningen

Den 11. februar hadde vi en kronikk i Dagens Medisin med forslag til endringer i fastlegenes takstsystem. Vi har fått mye støtte fra både fastleger og andre, men i Dagens Medisin er det publisert tre innlegg fra enkelte fastleger som ikke er videre begeistret for forslagene våre. Noen av innvendingene baserer seg på en vranglesning av våre forslag. Vi svarer de tre innleggene samlet her.

Våre forslag til endringer i takstsystemet kan oppsummeres med dette praktiske eksempelet: 

En litt engstelig, men ellers frisk ungdom kommer inn på legekontoret og sier han er bekymret for hjertet sitt. Vi mener at legen i slike tilfeller bør tjene omtrent det samme uavhengig av om legen velger å utføre en EKG eller om legen i stedet velger å berolige pasienten og forklare at en hjerteundersøkelse ikke er nødvendig. Når timen er over, burde ikke legen behøve lure på om samtalen med pasienten oppfyller kriteriene for taksten "samtaleterapi", og legen burde heller ikke behøve gi pasienten en psykiatrisk diagnose for å kunne bruke en slik takst. Dersom konsultasjonen med pasienten varte i 17 minutter, bør ikke legen føle at hun «burde ha pratet i tre minutter til» for å kunne rettferdiggjøre en tidstakst.

Alle blir påvirket av økonomiske insentiver

Vi har en oppriktig tro på at våre forslag vil bidra positivt til fastlegeordningen og komme både leger og pasienter til gode. Fastlege Munkvik skriver at vi mistenkeliggjør fastleger, og den tolkningen synes vi er vanskelig å forstå. Vi tror på ingen måte at fastleger er dårligere mennesker enn andre, men vi tror at fastleger – som alle andre – er påvirkelige av økonomiske insentiver. Dagens finansieringsordning er et insentivsystem som nettopp er ment å påvirke fastlegene. Og da er det viktig å se på hvordan disse insentivene faktisk virker, og også vurdere de utilsiktede effektene.

Åpenbart blir ikke alle fastleger påvirket av økonomiske insentiver i samme grad. Men de fastlegene som i mindre grad lar seg påvirke, kan faktisk ha mye å tjene på en endring av takstsystemet.

Utfordringen med det vi omtaler som «subjektive takster», som for eksempel samtaleterapitaksten, er nemlig at det kan være stor variasjon i hvilken terskel ulike leger har for å bruke slike takster. Dette medfører en uberettiget inntektsvariasjon mellom legene. Basert på analyser av regningskortene fra alle norske fastleger, finner vi stor variasjon i inntjening og takstbruk:

De fastlegene som tjener mest per arbeidstime, har også flest pasienter på listen og bruker totalt sett kortest tid med hver pasient. Til tross for dette, bruker de likevel mer av nært sagt alle takster per pasient. De bruker for eksempel takst for samtaleterapi dobbelt så hyppig som de som tjener minst – og altså med kortere konsultasjoner. Dette skurrer og tyder på at det er stor variasjon i hvordan en del takster tolkes og brukes.

Kjønnsforskjellen er ikke ubetydelig

Det at takster forstås ulikt, kan medføre uberettiget inntektsulikhet mellom leger, og særlig ser det ut til at kvinnelige leger taper. Kvinner har nemlig en timesinntjening fra takster som i snitt ligger 6 prosent lavere enn mannlige legers inntjening. Dette er et funn vi hadde trodd at både Legeforeningen og tillitsvalgte leger ville bli bekymret for. I stedet skriver Christerson og Wachenfeld at de synes en slik kjønnsforskjell høres ubetydelig ut. Vi kjenner noen kvinnelige fastleger som ikke er enige i det.

Christerson og Wachenfeld avviser videre vår påstand om at kvinner underrekrutteres til fastlegeyrket. Dette begrunner de i at 50 prosent av fastlegene er kvinner. Men i denne sammenheng må man se på rekrutteringsgrunnlaget: Over 70 prosent av ferdigutdannede leger er kvinner, og denne kjønnsforskjellen har eksistert lenge. Når kvinneandelen blant unge fastleger er langt lavere enn dette, er det åpenbart at rekrutteringen til fastlegeyrket har vært svak blant kvinner. Vi har tidligere argumentert med at dersom rekrutteringen av kvinner hadde tilsvart den vi har hatt for menn, kunne dette alene ha løst den mye omtalte fastlegekrisen.

Munkvik skriver at han ikke tror sykmeldingstaksten (takst L1) er årsak til at fastlegene sykmelder. Det tror ikke vi heller. Munkvik har antakelig misforstått vår argumentasjon, for vi har ikke skrevet om sykmeldingstaksten. Vi har argumentert for at det særlig er de sterke insentivene til korte konsultasjoner som bidrar til svakere portvokting.

Munkvik skriver videre at han ikke tror at det lønner seg å ha korte konsultasjoner. Formodentlig fordi man ved å ha lange konsultasjoner kan bruke tidstakst. Hva som faktisk lønner seg, er et empirisk spørsmål. Og når vi analyserer regningskort fra alle norske fastleger, ser vi at de legene som tjener best, har de korteste konsultasjonene.

Bekymret for tidspress

Det kan selvsagt være ønskelig at leger jobber raskt, men vi er bekymret for at en for sterk insentivering av hurtighet kan gå på bekostning av pasienter som trenger ekstra tid, slik at komplekse pasienter blir mindre lønnsomme. Dessuten er vi bekymret for at et høyt tempo kan gå ut over enkelte legeoppgaver, slik som portvokteroppgavene. I fokusgruppeintervju med fastleger, svarer fastlegene at det ofte tar lengre tid å si nei enn å si ja til forespørsler fra pasienter om for eksempel sykmelding, antibiotika og vanedannende legemidler. Vi synes at leger som bruker tid på grundig portvokting, bør kompenseres for dette. Slik er det ikke i dag.

Det hevdes også at vi ønsker å demontere dagens fastlegeordning og fjerne insentivene til konsultasjoner. Det er feil. Vi har foreslått å endre vektingen mellom kompenseringen for antall konsultasjoner og kompenseringen for brukt tid.

Brekke skriver i sin kronikk at han ikke ønsker noe «taksameter» på legekontorene. Men fastlegene har allerede et taksameter. Den såkalte tidstaksten. Problemet med dagens tidstakst er at den er et taksameter som bare slår inn hvert 20. minutt. Dette medfører at konsultasjoner som varer 19 minutter blir langt mindre lønnsomme enn konsultasjoner som varer 21 minutter. Dagens tidstakst kan altså belønne leger for å «drøye» tiden når man nærmer seg 20 minutter. Munkvik har ingen tro på at dette skjer, og vi har ingen grunn til å betvile at Munkvik selv ikke har gjort dette. Men når vi ser på varigheten av alle pasientkonsultasjoner hos norske fastleger, finner vi altså at det er flere legekonsultasjoner som varer i 21 minutter enn i 19 minutter. Dette er helt i tråd med hva man skulle forvente med tanke på hvordan tidstaksten er utformet. Igjen: At legene lar seg påvirke av dette økonomiske insentivet betyr ikke at legene har dårligere moral enn andre. Det betyr bare at dette er en ufornuftig måte å innrette en tidskompensasjon. For å unngå en slik uheldig terskeleffekt, foreslår vi at tidstaksten gjøres mer «finmasket». Det vil si at tidskompensasjonen beregnes per minutt fremfor per 20. minutt. Å holde orden på varighet av konsultasjoner var kanskje vanskelig da fastlegeordningen ble innført. I dag, med elektroniske journalsystem, er dette teknisk overkommelig. 

Våre forslag er altså disse:

1. Endre dagens tidstakst. Dette fordi dagens tidstakst har en ufornuftig terskeleffekt.
2. Fjerne en del «subjektive takster». Mange av disse takstene stimulerer antakelig i liten grad til aktivitet, og de kan bidra til en urettferdig fordeling mellom de legene som har høy og lav terskel for bruk av takster. For vi ser i dag at de legene som tjener mest, har lengst pasientlister og kortest tid med hver pasient, også bruker mer av nær sagt alle takster per pasient. Inkludert tidstakst. 
3. Endre vektingen mellom kompensasjon for tid og kompensasjon for antall konsultasjoner. Man kan fortsatt ha en konsultasjonstakst som gir insentiver til det å ha mange konsultasjoner, men dette bør vektes svakere enn i dag. Dette av hensyn til pasienter som trenger mer tid, og av hensyn til for eksempel portvokteroppgaver. 
4. Endre de av prosedyretakstene som kan stimulere til overbehandling: Flere av prosedyretakstene består i dag både av en kostnadskompensasjon og en tidsbrukskompensasjon. For eksempel er sykmeldingstakstene ment å kompensere for tiden det tar å fylle ut sykmeldingsblanketten. Slik tidskompensasjon kunne bygges inn i en generell tidskompensasjonstakst. Det vil si at legen ville få like godt betalt for tiden det hun bruker på å skrive en sykmelding, som for tiden hun bruker på å i stedet finne alternative løsninger sammen med pasienten. 

I hovedsak er dette justeringer og forenklinger av dagens system. Og ikke minst er dette endringer vi tror kan komme både leger, pasienter og samfunnet til gode.

Ingen oppgitte interessekonflikter