ADHD i kryssilden: Veien mot en balansert forståelse mellom psykiatri og allmennmedisin
Vi må erkjenne at til tross for gode korttidsstudier over måneder til år, så er det fortsatt påtrengende behov for langtidsstudier som kan gi dypere innsikt i effektene av forskjellige ADHD-behandlinger også over tid.
Annonse kun for helsepersonell
I de senere år har debatten om ADHD intensivert seg innen både psykiatriske og allmennmedisinske kretser. Debatten har dessverre blitt preget av polarisering og følelsesladede argumenter, og har gitt grobunn for betydelig usikkerhet blant pasienter, pårørende og helsepersonell.
Dette er den første artikkelen i en serie om ADHD, med mål om å avklare misforståelser og fremme en mer konstruktiv dialog. Vi ønsker også å utfordre oss selv til økt bevissthet rundt våre egne ubevisste holdninger.
Vi må ikke gi hverandre pekefingeren i et «kasteball-system» av skyld
Historisk og faglig kontekst
Tradisjonelt har ADHD blitt sett på som en lidelse man "vokser av seg". Det er nå anerkjent at tilstanden kan vedvare inn i voksen alder og krever en omfattende behandlingsstrategi som kombinerer medikamentelle- og psykososiale intervensjoner.
Annonse kun for helsepersonell
Dette krever at vi som behandlere utfordrer etablert praksis og holdninger, noe som muligens har vært bidragende til den aktuelle debatten.
Nøkkelutfordringer i dagens debatt
Psykiatri er en av de tre grenene i den medisinske profesjonen, sammen med kirurgi og indremedisin. Mens kirurgi fokuserer på fysiske intervensjoner for å reparere eller fjerne skadede vev eller organer, handler indremedisin om bred medisinsk behandling av sykdommer som ikke krever kirurgiske inngrep.
Psykiatrien skiller seg fra både kirurgi og indremedisin ved at den primært behandler psykiske lidelser og atferdsmessige forhold. Dette gjøres oftest gjennom tverrfaglige og integrerte behandlingsplaner som inkluderer medikamenter, terapi og miljøtiltak.
Psykiatriske lidelser inkluderer et bredt spekter av tilstander som påvirker humør, tenkning og atferd. Symptomene synes ikke bare hos pasienten, men vil også påvirke behandleren og det tverrfaglige apparatet pasienten må forholde seg til. Dette skjer gjennom overføringer, projeksjoner, motoverføringer og behandlerens egne erfaringer og holdninger.
Som behandlere er det vårt ansvar å erkjenne denne type påvirkning og prosessene rundt dette. Når debatten rundt ADHD er følelsesladet og stigmatiserende, må vi stå stødig i erkjennelsen av disse ubevisste prosessene.
Påstander som "ADHD er overdiagnostisert" eller "medisiner er en enkel utvei" kan underminere integriteten til evidensbaserte behandlingsmetoder. Og ikke minst; pasientens opplevelse av sin lidelse. Forskning, inkludert en oversiktsstudie fra Danmark publisert i BMC Psychiatry, viser at fordomsfulle holdninger hos helsepersonell kan forverre omsorgskvaliteten.
Vårt ansvar som leger
Annonse kun for helsepersonell
Det er avgjørende at vi som leger bruker et språk som bygger opp tillit og støtte. Vi må i større grad være bevisste våre egne ubevisste prosesser. Vi må være objektive og støttende både i vår kliniske praksis og i kommunikasjonen med pasienter for å motvirke fordommer.
Vårt språk har en direkte effekt og bør ses som en del av legerollens håndverk, slik en kirurg bruker kniven, bruker psykiateren pennen. Dette gjelder ikke bare i direkte behandling, men også i hvordan vi formidler ny forskning som utfordrer etablert praksis, eller mangel på den forskning når vi ser effekten direkte i klinikken.
En kan undres rundt om dette er en av grunnene til at psykiatrien ikke er mer nysgjerrige på hvordan en kan innføre resultatene av nyere forskning i egen praksis sammenlignet med kirurgi og indremedisin.
Bevisbasert tilnærming og faglig samhold
Effektiv behandling av ADHD krever en integrert tilnærming og tett samarbeid mellom psykiatere, allmennleger, psykologer og ofte andre profesjoner for å sikre at behandlingen er vitenskapelig fundert, helhetlig og individuelt tilpasset. Mens det tidligere var vanlig at fastlegen var den første pasienten kontaktet, møter nå stadig flere pasienter helsevesenet for første gang gjennom private utredninger eller som del av et team med helsepersonell uten medisinsk kompetanse.
Disse fagpersonene, som ofte er de første til å igangsette utredningen, trenger ofte støtte fra offentlige fastleger eller psykiatere for diagnostisering og behandlingsplanlegging. Det offentlige må derfor i større grad anerkjenne og integrere disse funnene i sine protokoller, fremfor å benekte dem, siden de til slutt må håndteres.
Inkludering av pårørende i behandlingsprosessen blir stadig viktigere og legger en ny dimensjon til systemet. Den økende kompleksiteten og utvidelsen av aktører i pasientforløpene understreker nødvendigheten av å følge nasjonale retningslinjer nøye. Disse retningslinjene skal følges, og utfordrer ikke bare individuelle holdninger, men også den generelle organiseringen av det helsetilbudet pasienten må forholde seg til. Dette kan raskt møte kritikk dersom deler av systemet ikke følger de nasjonale retningslinjene som er laget for å ivareta pasientens behov. Samtidig er det essensielt å anerkjenne at retningslinjer ikke er statiske og bør tilpasses i takt med nye medisinske innsikter og samfunnsmessige forandringer. Når retningslinjene først er satt, må de imidlertid følges for å sikre en konsistent og rettferdig behandling av alle pasienter.
Vi må ikke gi hverandre pekefingeren i et «kasteball-system» av skyld, men heller utforske hvor utfordringen ligger i det neste leddet. I arbeidet med følelser og psykisk helse, er det viktig å unngå splitting ved å devaluere andres tilnærminger hos pasienten. I stedet bør vi være nysgjerrige på hvordan hver aktør har kommet frem til sitt utfall og hva vi kan lære av hverandre for å forbedre pasientens omsorg og behandlingsresultater.
Konklusjon
Som leger, enten i psykiatri eller allmennmedisin, er det vårt felles mål å yte best mulig omsorg for våre pasienter.
Ved å adoptere en balansert og evidensbasert tilnærming til ADHD-behandling, kan vi øke livskvaliteten til de som lever med denne tilstanden. Vi må erkjenne at til tross for gode korttidsstudier over måneder til år, så er det fortsatt påtrengende behov for langtidsstudier som kan gi dypere innsikt i effektene av forskjellige ADHD-behandlinger også over tid.
Vi håper at økt dialog og åpenhet kan inspirere flere leger til å engasjere seg i forskning som vil forbedre og perfeksjonere våre behandlingsstrategier.
Interessekonflikter: Amir David Arden er fagansvarlig ved Bak slottet psykiatrisenter. Senteret tilbyr tilbyr ADHD-utredning som tillegg til generell psykisk helseutredning i privat regi, og han fungerer både som behandler og fagansvarlig der.
Annonse kun for helsepersonell
Referanser:
¤. https://chatgpt.com/c/66dde6be-b91c-800b-9692-2f9d095ed6ed Treatments for ADHD in Children and Adolescents: A Systematic Review
Bradley S. Peterson, MD; Joey Trampush, PhD; Margaret Maglione, MPP; Maria Bolshakova, PhD; Mary Rozelle, MPH; Jeremy Miles, PhD; Sheila Pakdaman, PhD; Morah Brown, MPH; Sachi Yagyu, MS; Aneesa Motala, BA; Susanne Hempel, PhD
Address correspondence to Susanne Hempel, PhD, Southern California Evidence Review Center, University of Southern California, 1845 North Soto St, Los Angeles, CA 90032. E-mail: susanne.hempel@med.usc.edu
Pediatrics (2024) 153 (4): e2024065787.
https://doi.org/10.1542/peds.2024-065787 : En systematisk gjennomgang analyserte forskjellige behandlingsmodaliteter for ADHD, inkludert både farmakologiske og ikke-farmakologiske intervensjoner. Denne studien gir en omfattende oversikt over gjeldende behandlinger og deres resultater på pasientenes velvære, noe som kan være nyttig for å diskutere integrasjonen av behandlinger i psykiatrisk og allmennmedisinsk praksis. Legmidler hadde den sterkeste effekten.
¤ https://tidsskriftet.no/2002/08/kronikk/irrasjonelle-faktorer-i-lege-pasient-forholdet Beskriver Lege-pasient-forholdet. Enten vi arbeider i somatisk medisin eller psykiatri ligger det en fare for at en god behandlingsallianse blir hindret av irrasjonelle reaksjoner hos så vel pasient som lege.
Long-Term Psychodynamic Psychotherapy - 3 edition, Engelsk, 2017 Tar for seg psykodynamisk psykoterapi og som fokuserer på å utforske det ubevisste sinn, interne konflikter og tidlige barndomsopplevelser for å forstå og forbedre psykologiske problemer hos både pasient som behandler og samspillet mellom i terapeut-pasient-relasjoner.
¤ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16371661/ Faraone, S. V., & Biederman, J. (2005). "What is the prevalence of adult ADHD? Results of a population screen of 966 adults." Journal of Attention Disorders, 9(2), 384-391. Denne artikkelen gir en detaljert oversikt over prevalensen av ADHD i voksen alder, som støtter diskusjon om ADHD som en tilstand som ikke nødvendigvis "vokser bort".
¤ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17541055/ Polanczyk, G., de Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). "The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis." American Journal of Psychiatry, 164(6), 942-948. Denne metaanalysen undersøker den globale prevalensen av ADHD og kan brukes til å diskutere hvor utbredt tilstanden er i ulike aldersgrupper. Den gir en overordnet global prevalens på 5,29 %
¤ Nigg, J. T. (2006). "What causes ADHD? Understanding what goes wrong and why." The Guilford Press. Dette er en grundig gjennomgang av de ulike biologiske, psykologiske og sosiale faktorene som bidrar til ADHD, og kan gi støtte til diskusjonen om de psykiatriske aspektene ved lidelsen. Når det gjelder behandling, legger Nigg vekt på en tilnærming som integrerer medisinering, adferdsterapi, og tilretteleggelser i utdanning og hjemmemiljø, for å adressere de ulike aspektene av lidelsen.
¤ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25211634/ Spencer, T. J., Faraone, S. V., Tarko, L., McDermott, K., & Biederman, J. (2021). "Attention-deficit/hyperactivity disorder and adverse health outcomes in adults." JAMA Psychiatry, 78(6), 622-630. Denne artikkelen fremhever sammenhengen mellom ADHD og andre psykiatriske lidelser som angst og depresjon, noe som understøtter dine poenger om komorbiditet. Studien viser at voksne med ADHD har økt risiko for flere helseproblemer, inkludert psykiske lidelser, kardiovaskulære sykdommer, og høyere dødelighet. Den understreker viktigheten av tidlig diagnose og behandling for å redusere risikoen for disse alvorlige helseutfallene.
¤ "Taking Charge of ADHD: The Complete, Authoritative Guide for Parents" av Dr. Russell A. Barkley. Barkley er en ledende ekspert på ADHD, og i denne boken gir han en omfattende og vitenskapelig støttet tilnærming til forståelse og behandling av ADHD. Boken diskuterer de nevrologiske og genetiske grunnlagene for tilstanden, og fremhever viktigheten av både medisinsk behandling og atferdsintervensjoner for å hjelpe personer med ADHD.
¤ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19318991/ "The MTA at 8 years: Prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study." Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48(5), 484-500. Denne langtidsstudien av ADHD-behandling gir innsikt i hvordan ulike behandlingsstrategier påvirker pasienter over tid, og understøtter argument om behovet for mer langtidsforskning.
¤ https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-022-04188-4 Treatment patterns among children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder in the United States – a retrospective claims analysis.
Medisinoppfølgingene og endringene er assosiert med økte helsekostnader, spesielt på grunn av polikliniske besøk. Artikkelen understreker behovet for effektive styringsstrategier i behandlingen av ADHD for potensielt å redusere disse kostnadene. Samarbeid med fastlegene er derfor nødvendig.
¤ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25714373/ Artikkelen "Effect of treatment modality on long-term outcomes in attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review" utforsker langtidsresultatene av ulike behandlingsmetoder for ADHD. Forskerne konkluderer med at kombinasjoner av farmakologisk og ikke-farmakologisk behandling gir de mest konsistente og betydelige forbedringene i langtidsutfallene for ADHD, inkludert akademisk og sosial funksjon.
¤ https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/1741-7015-10-99 Artikkelen "A systematic review and analysis of long-term outcomes in attention deficit hyperactivity disorder: effects of treatment and non-treatment" gir en omfattende gjennomgang av langtidsutfallene for individer med ADHD, med eller uten behandling. Den viser at behandling generelt fører til bedre langtidsutfall sammenlignet med ikke-behandlede, men sjelden normaliserer tilstandene fullstendig. Ubehandlet ADHD resulterer i dårligere utfall i flere livsområder.
¤ https://link.springer.com/article/10.1007/s40474-015-0039-5 Artikkelen "Long-Term Effects of Stimulant Treatment for ADHD: What Can We Tell Our Patients?" diskuterer langtidsvirkningene av stimulerende medisiner for behandling av ADHD. Forskerne konkluderer med at mens stimulanter er effektive på kort sikt, er det begrensede data for deres langtidseffektivitet. De anbefaler nøye oppfølging og dosejustering ved bruk av slike medikamenter for å minimere risiko og potensielt forlenge fordelene.
¤ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29897263/ Artikkelen "The Effects of Long-Acting Stimulant and Nonstimulant Medications in Children and Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials" vurderer effektiviteten og sikkerheten av langtidsvirkende stimulerende og ikke-stimulerende medikamenter for barn og ungdom med ADHD. Den finner at begge typer medikamenter reduserer ADHD-symptomer effektivt, med stimulerende medikamenter som viser en noe sterkere effekt.
¤ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35477529/ Artikkelen "Presenting complaint: use of language that disempowers patients" argumenterer for at utdatert medisinsk språk som skaper tvil, bagatelliserer eller skylder på pasienter, setter terapeutiske relasjoner i fare. Forfatterne oppfordrer til språkendringer for å fremme en mer respektfull og styrkende kommunikasjon i medisinske settinger.
¤ https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12888-021-03415-8 Artikkelen "Somatic health care professionals’ stigmatization of patients with mental disorder: a scoping review" undersøker stigma mot pasienter med mentale lidelser i det somatiske helsevesenet. Den dekker hvordan stigmatiserende holdninger og oppførsel påvirker behandlingen og utfallene for disse pasientene, og understreker behovet for mer forskning på spesifikke diagnoser og yrkesgrupper for å utvikle mer målrettede intervensjoner.
¤ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16171984 Artikkelen "Mental illness stigma: concepts, consequences, and initiatives to reduce stigma" undersøker stigma knyttet til mental sykdom og dets effekter på individer. Den tilbyr en konseptuell oversikt over stigma og diskuterer to hovedkonsepter: selvstigma/empowerment og stigmaets effekt som barriere mot å søke helsetjenester.
¤ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31766689/ Studien "Changes in Attitudes toward Mental Illness in Healthcare Professionals and Students" utfører en tverrtidlig metaanalyse for å evaluere hvordan holdninger til mental sykdom har endret seg blant helsepersonell og studenter over tid. Resultatene viser en positiv trend i holdninger og redusert sosial avstand til mental sykdom, noe som antyder at antistigma-programmer har vært effektive. Dette understreker viktigheten av fortsatte tiltak for å forbedre holdninger i helsevesenet.
¤ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34248724/ Artikkelen "A Fresh Look at the Unconscious Thought Effect: Using Mind-Wandering Measures to Investigate Thought Processes in Decision Problems With High Information Load" utforsker hvordan ubevisst tankegang kan påvirke beslutningsprosesser i komplekse situasjoner. Studien analyserer data fra 822 deltakere i tre eksperimenter, hvor de fant at mindre problemfokusering under en fyllaktivitet kan forbedre beslutningstaking, men at bevissthet om tankene kan redusere denne effekten.
