Hvordan kan pasienten være i sentrum når profesjonen står i veien?

Thorin Birkelands nylig publiserte kronikk og debattsvar er brannfakler som gir assosiasjoner til fortidens profesjonskamp med gamle argumenter og ukritiske kilder. Med sin retorikk legitimerer forfatteren egen bakgrunn og gir inntrykket av at kiropraktikk er pseudovitenskapelig svindel, mens fysioterapien soler seg i vitenskapens uangripelige glans sammen med det øvrige helsevesenet. 

Men mens fysioterapeuten soler seg nøttebrun i selvforherligelse, ligger forskningen klar til å belyse ironien. En avslått ultralydsmaskin hadde like god effekt på kne- og hofteartrose som 12 ukers veiledet trening hos fysioterapeut [1,2]. Èn enkelt konsultasjon som innebar samtale og rådgivning var like bra (og mye billigere) enn seks omfattende konsultasjoner hos fysioterapeut for pasienter med skuldersmerter [3]. 

Ryggmargsrefleksen til indignerte terapeuter blir å hevde at fysioterapi er mer enn bare trening. Men, alle profesjoner som jobber med muskelskjelettpasienter benytter flere tiltak, så hvorfor skal kiropraktikk bedømmes annerledes? Følger vi Birkelands resonnement må alle fagutøvere i en profesjon jobbe evidensbasert for at profesjonen ikke skal regnes som pseudovitenskap. 

Vel, når nær halvparten av fysioterapeutene beviselig ikke følger anbefalte kliniske retningslinjer [4] må man i det minste feie godt for egen dør før man forsøker å rive ned naboens hus. Skal vi spille dette spillet på disse premissene kommer vi alle dårlig ut. Arrogant forenkling og destillering av en hel profesjon ned til én enkelt modalitet (spinal manipulasjon), gir heldigvis muligheten til å belyse problemstillingen rundt muskelskjelett i et større perspektiv. Sykmeldingstallene, samfunnsøkonomiske konsekvenser og økningen av muskelskjelettproblemer i Norge og verden for øvrig illustrerer hvor viktig denne debatten er [5,6]. Den må foregå der hvor den hører hjemme: med pasienten i sentrum og profesjonene på sidelinjen. 

Kiropraktikk er og skal være en del av det autoriserte helsevesenet

Muskelskjelettpasienten 

Muskelskjelettplager har den tvilsomme æren å være den ledende årsaken til sykefravær i Norge. Håndteringen av denne pasientgruppen er likevel en stor utfordring for et helsevesen som er konstruert for å behandle biomedisinske sykdommer i en apparatsfeilmodell. Jakten på den vonde muskelen, det låste leddet, det riktige MR-bildet eller den perfekte operasjonen har på tross av våre beste intensjoner ledet oss ned i flere av vitenskapens mange kaninhull [7-11]. Kvalitative studier, hvor pasientene intervjues om plagene sine, har tradisjonelt vært ansett som annenrangs forskning [12-15]. 

Kuriositeter som gir finurlig innsikt, men som tilfører lite til et evidenshus bygget av konfidensintervaller og statistisk signifikans. Intervjuene belyser den urovekkende avstanden mellom helsepersonellet og pasienten. Hvem har skylden for denne avstanden? Det er vår mening at vi klinikere må ta vår del av ansvaret. Og det er vår rolle å bedrive edruelig kunnskapsformidling når helseforståelsen i befolkningen er redusert for å sikre en kunnskapsbasert helsetjeneste tuftet på vitenskap, pasienters medbestemmelse og samfunnsøkonomi. 

Muskelskjelettklinikeren

Det er bred enighet blant klinikere fra en rekke ulike fagfelt i dag om at pasientene er alt annet enn simple biologiske variabler. De er komplekse og har komplekse sykdomsbilder. Som samfunn og helsevesen har vi behov for at klinikere ser pasienten med plagen, og ikke kun plagen til pasienten. Pasientene fortjener, og helsevesenet behøver, klinikere som har en stor verktøykasse med forskjellige ferdigheter; kommunikasjon, relasjonskompetanse, empati, stressmestring, kognitiv terapi, treningslære, manuelle teknikker og praktisk håndlag vil alle være nødvendige å besitte i møtet med disse pasientene. 

Bunnplanken for alle klinikere må være felles vitenskapelig og medisinsk forståelse, hvor grundig differensialdiagnostikk, tverrfaglig samhandling og evnen til å lage helhetlige rehabiliteringsplaner er hjørnesteiner [16]. En pasient med vond rygg som samtidig står i et ferskt samlivsbrudd, økonomisk ruin og et manglende sosialt nettverk vil selvfølgelig ikke bli bedre av ett enkelt behandlingstiltak. Og her kommer utilstrekkeligheten i alle tiltak til overflaten; en spinal manipulasjon vil i en slik kontekst være like lite effektivt som en sykemelding, NSAIDs-kur eller et veiledet treningsopplegg fra en fysioterapeut. 

Uten å forstå pasienten bedre, og uten at klinikeren har de riktige ferdighetene vil all behandling være utilstrekkelig, uavhengig av profesjonstittel. Og erkjennelsen av dette burde mane til våpenhvile fra en trettende profesjonskamp basert på misforståelser og forutinntatthet. Vi sitter i samme båt og fisker fra samme kunnskapshav. Kun gjennom samarbeid kan vi forstå disse plagene bedre. Forskningen og fagfeltet behøver det, og pasientene fortjener det.

Kiropraktikk er en autorisert helseprofesjon, ikke en behandlingsmetode

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:

1. Bennell KL, et al. Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(19):1987-97.

2. Bennell KL, et al. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2005;64(6):906-12.

3. Hopewell S, et al. Progressive exercise compared with best-practice advice, with or without corticosteroid injection, for rotator cuff disorders: the GRASP factorial RCT. Health Technol Assess. 2021;25(48):1-158.

4. Zadro J, et al. Do physical therapists follow evidence-based guidelines when managing musculoskeletal conditions? Systematic review. BMJ Open. 2019;9(10):e032329.

5. Collaborators GBDOMD. Global, regional, and national burden of other musculoskeletal disorders, 1990-2020, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023;5(11):e670-e82.

6. Hartvigsen J, et al. What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet. 2018.

7. Leboeuf-Yde C, et al. Chiropractic, one big unhappy family: better together or apart? Chiropr Man Therap. 2019;27:4.

8. Nicholls D. The End of Physiotherapy. 2018.

9. Webster BS, et al. Iatrogenic consequences of early magnetic resonance imaging in acute, work-related, disabling low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(22):1939-46.

10. Harris IA, et al. Surgery for chronic musculoskeletal pain: the question of evidence. Pain. 2020;161(Supplement 1):S95-S103.

11. Hartvigsen J, et al. Low-value care in musculoskeletal health care: Is there a way forward? Pain Pract. 2022;22 Suppl 2(Suppl 2):65-70.

12. Malliaras P, et al. 'Physio's not going to repair a torn tendon': patient decision-making related to surgery for rotator cuff related shoulder pain. Disabil Rehabil. 2021:1-8.

13. Cuff A, Littlewood C. Subacromial impingement syndrome – What does this mean to and for the patient? A qualitative study. Musculoskeletal Science and Practice. 2018;33:24-8.

14. Darlow B, et al. Easy to Harm, Hard to Heal: Patient Views About the Back. Spine (Phila Pa 1976). 2015;40(11):842-50.

15. Darlow B, et al. The enduring impact of what clinicians say to people with low back pain. Ann Fam Med. 2013;11(6):527-34.

16. Lin I, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. 2019.