En meldeordning for framtiden
Antallet varsler om alvorlige hendelser har økt jevnt og øker fortsatt. Dette tyder på at ordningen i økende grad er kjent og etterleves.
Ordningen for å varsle alvorlige hendelser i helsetjenesten til Helsetilsynet ble innført i 2010. Varselutvalget har nå kommet med faglig gode og gjennomarbeidede forslag for å forbedre denne. Helsetilsynet ser noen viktige mål for videreutvikling av ordningen:
- Meldingene må brukes mer systematisk for å identifisere risikoområder og trender
- Enkeltsaker må fortsatt kunne velges ut for nærmere oppfølging
- Meldeordningen må gi data av god kvalitet, for bruk i analyser og forskning.
- Statsforvalterne må ha tilgang til oppdatert informasjon om hendelser og status i eget fylke
- Ressursene må brukes effektivt, uten dobbeltarbeid eller unødvendig saksbehandling
- Funn og anbefalinger etter våre undersøkelser av alvorlige hendelser må gjøres mer tilgjengelige for tjenestene, og føre til endring
Antallet varsler har økt jevnt og øker fortsatt. Dette tyder på at ordningen i økende grad er kjent og etterleves. I 2023 mottok Helsetilsynet over 2000 varsler. Vi vurderer varslene og undersøker nærmere når det kan være en pågående risiko for at tilsvarende uønskede hendelse kan skje igjen, når læring fra en hendelse kan bidra til at lignende hendelser ikke skjer hos andre, eller når hendelsen omfatter spesielt sårbare grupper.
Legger stor vekt på dialog
Vår erfaring etter 14 år med undersøkelser etter alvorlige hendelser, er at Helsetilsynet blir møtt med åpenhet og velvilje til å få frem fakta og finne gode tiltak som kan minske risiko for svikt. Det kan være utfordrende og tøft å oppleve en alvorlig hendelse med påfølgende undersøkelser, og vi bestreber oss på å opptre på en respektfull og ivaretagende måte.
Vi legger stor vekt på å ha god dialog og samhandling med tjenestene og komme fram til tiltak for å redusere fremtidig risiko. Når vi undersøker en hendelse, kontakter vi pasienter eller pårørende for å ta med deres opplysninger og opplevelse i vår vurdering. Informasjonen i meldingene brukes i all hovedsak til vurderinger og tiltak på systemnivå.
Videreutvikling av meldeordningen på grunnlag av utvalgets rapport gir etter vårt syn et godt grunnlag for å styrke arbeidet for læring og forbedring etter alvorlige hendelser. Helsetilsynet ser fram til å følge opp forslagene videre. Dette vil kunne løfte det samlede arbeidet med sikkerhet og kvalitet i tjenestene, og føre frem til en meldeordning av høy standard og nytteverdi.
Ingen oppgitte interessekonflikter
