Bivirkninger av fastlegenes takstsystem

I Norge er 80 prosent av fastlegene selvstendig næringsdrivende og får inntekter ved å føre takster for utførte konsultasjoner og prosedyrer. En slik stykkprisfinansiering har en klar effekt på tempoet på fastlegekontorene. Antall konsultasjoner per time er en av de viktigste faktorene for å avgjøre legens inntekt. Men selv om de legene som tjener mest har flest konsultasjoner per år, har de likevel mindre total konsultasjonstid med hver av sine pasienter.

Det finnes rundt 120 takster, og mange av disse er «subjektive takster» der det i stor grad er opp til legen selv å vurdere om taksten kan brukes. Det er stor variasjon i legenes bruk av slike takster. Dette er takster for slikt som samtale om kosthold, røykeavvenning og samtaleterapi. Intensjonen bak slike takster er gode, men takstbruken er antakelig et dårlig mål på kvaliteten på fastlegens arbeid.

Uheldige insentiver

Den fjerdedelen av legene som tjener mest, har ca. 40 prosent flere pasienter på sine lister enn den fjerdedelen som tjener minst. Likevel ser vi at legene som tjener mest har 120 prosent mer inntjening fra takster for hver pasient på sin pasientliste. Til tross for at fastleger som har mange pasienter naturligvis har mindre tid til hver pasient, bruker de mer av nært sagt alle takster per pasient. Variasjonen i takstbruk kan altså i stor grad handle om variasjon i legens terskel for å bruke ulike takster.

Det finnes en egen tidstakst som er ment å kompensere legene dersom en konsultasjon varer spesielt lenge. Denne taksten kan brukes dersom konsultasjonen varer over 20 minutter. Det er fremdeles mest lønnsomt for legene å ha flere korte konsultasjoner. Men dersom en konsultasjon først har vart i 17-18 minutter, blir det lønnsomt for legen å drøye konsultasjonen til rett over 20 minutter. En gjennomsnittlig konsultasjon varer i ca 15 minutter, men vi ser at flere konsultasjoner enn det man naturlig skulle forvente varer i 21 minutter. Tidstaksten har altså en uheldig terskeleffekt.

Prosedyretakster kan også være problematiske dersom de påvirker legens medisinskfaglige vurderinger, og i verste fall kan de bidra til overbehandling. I løpet av en arbeidsdag stilles fastleger overfor krevende avgjørelser som kan ha store konsekvenser for både pasienters helse og for samfunnet ellers. Medisinskfaglige avgjørelser bør ikke knyttes opp til økonomiske insentiver som direkte påvirker legens egen inntjening.

Forskjell på kvinner og menn

Størrelsen på de enkelte takstene er en sentral del av Legeforeningens lønnsforhandlinger med staten. Dersom noen leger forsyner seg mer av takstene, går dette på sikt ut over de øvrige legenes inntjening. Særlig ser vi at kvinnelige leger taper. Kvinnelige leger har i snitt 6 prosent lavere inntjening fra takster per time. Dette kan være noe av forklaringen på at kvinnelige leger er sterkt underrepresentert blant fastlegene. Vi vet at kvinnelige leger i større grad ønsker seg fastlønn, og med tanke på ulikheten i inntjening blant næringsdrivende er dette kanskje med god grunn. Dersom vi hadde rekruttert fastleger like godt blant kvinner som blant menn, ville dette kunne ha løst den mye omtalte fastlegekrisen.

Å arbeide raskt er ofte bra, men ikke nødvendigvis i alt legearbeid. En sentral del av legens arbeid er såkalt portvokterarbeid, det vil si at legen skal regulere tilgangen til offentlige goder som sykmelding, antibiotika, henvisninger til bildeundersøkelser og mer. For en fastlege tar det ofte lenger tid å si «nei» enn å si «ja» til slike forespørsler. Dagens finansieringsmodell kan altså gjøre det mer lønnsomt å forskrive sykmelding eller antibiotika enn å bruke tid på å finne andre løsninger. De aller fleste leger ønsker selvsagt å drive godt, forsvarlig legearbeid. Men hvis avlønningssystemet trekker i den motsatte retningen, kan det bety at disse legene gjør sitt gode arbeid på tross av finansieringsordningen. Det ville vært fornuftig å innordne avlønningssystemet slik at det i stedet bygger opp under forsvarlig portvokterarbeid. Legen forvalter store ressurser på samfunnets vegne, og et finansieringssystem som trekker i feil retning på dette feltet kan medføre store unødvendige samfunnskostnader.

Systemet bør forenkles

Så hva kan gjøres? Om man ikke ønsker fastlønn for fastleger, er det fortsatt fullt mulig å gjøre endringer innenfor dagens takstsystem:

Takstsystemet bør forenkles, og antall takster reduseres. Takster som dekker reelle kostnader for fastlegen, slik som materialkostnader, kan beholdes. Men subjektive takster, og prosedyretakster som kan påvirke legens beslutninger om behandling, bør fjernes.

Av effektivitetshensyn kan man beholde en ordning med et fast beløp per konsultasjon, men dette beløpet bør reduseres for å svekke de sterke insentivene til å ha mange, korte konsultasjoner. Man vil da fortsatt gi insentiver til effektivitet, men dette insentivet kan vektes svakere enn man gjør i dag, slik at man i større grad ivaretar andre hensyn, slik som portvokteroppgavene.

Tidstaksten, med sine uheldige terskeleffekter, bør fjernes. Det vil være mer hensiktsmessig å kompensere legen direkte for faktisk tid brukt på hver pasient.

Hvis man forenkler takstsystemet på denne måten, vil mange takster altså kunne erstattes med at legen i hovedsak får betalt per minutt brukt på pasienten. Legen vil da kunne fylle tiden med de undersøkelser og prosedyrer fastlegen mener er nødvendig.

Disse foreslåtte endringene innebærer en økt tillitt til legens faglige integritet og medisinskfaglige vurderinger.

Størrelsen på utbetalingene kan justeres slik at legenes totale inntjening blir omtrent som i dag. Samtidig kan man oppnå mindre uberettiget inntektsvariasjon mellom legene, og at inntjeningen for kvinnelige og mannlige leger blir likere.

Ingen oppgitte interessekonflikter