Nyttige kriser: Hvordan få til endringer i helse og omsorg

Å få til endringer innenfor helse og omsorg kan være krevende fordi dette kan utfordre etablerte strukturer, systemer, måter å jobbe på, arbeidsdeling og forventning til hva som skal leveres med hvilken kvalitet. Ideer til endringer er ofte baserte på løsninger på kjente problemer (Burgelman 1991; Lovas og Ghosal 2000; Yang og DiBenigno 2024:1), men ved større endringer i omgivelsene kreves ofte nye løsninger. Førstelinjen kan ha viktige innspill til hva dette kan være, men kan oppleve å få lite gjennomslag fordi de konkurrerer om oppmerksomheten og ressursene til personer med mer makt i organisasjonen (Rerup 2009, Valentine 2018  i Yang og DiBenigno 2024:2). En nylig publisert studie (Yang og DiBenigno 2024) fra et sykehus i USA gir innsikt i hvordan førstelinjen likevel kan bruke slike situasjoner for å få til endring.

Mulighetene for å få til endringer er i stor grad knyttet til hvor stabile omgivelsene er, og hvilken posisjon i organisasjonen man har. Ved normal drift bidrar organisasjonsstrukturene og systemene til stabilitet og opprettholdelse av status quo (ibid: 1). Raske endringer i omgivelsene kan gi toppledelsen muligheter for å få til større endringer (Tushman og Romanelli 1985; Haveman et al. 2001). Yang og DeBenigno (2024: 3) viser til hvordan Cohen et al. (1972:6) fant at i mange organisasjoner eksisterer det «løsninger som leter etter problemer», men det å handle raskt og ha riktig timing er av stor betydning (Kingdon 1984; DiBenigno 2020). Selv om førstelinjen har stor innsikt i utfordringene som må løses, så har de en krevende posisjon med tanke på å få gjennomslag for sine ideer til endringer (Satterstrom et al. 2020). Å be om minimale ressurser og eksperimentering i liten skala, eller å danne koalisjoner, kan øke muligheten for å lykkes (Yang og DiBenigno 2024: 3). Yang og DiBenigno (2024) fant at det var gjennom en kombinasjon av timing, tilgang til mottakelig leder og bruk av en eller flere av fem identifiserte praksiser at de fikk til endringer.

Yang og DiBenigno (2024) studerte seks enheter i et sykehus i USA fra mars 2020-mars 2022. Da studien startet var én covid-19 pasient innlagt, mens i april var tallet steget til 480. Sensommeren var antallet covid-19 pasienter under 10, og i desember 2020 var det normal drift igjen (ibid: 4). For å forstå førstelinjens erfaringer med støtte fra ledelsen til endringer, gjorde forskerne 213 telefonintervjuer av 154 ulike ledere og medarbeidere. Eposter, driftshåndbok og et virtuelt dokument med ansattes endringsideer ble også analysert. De kartla tidligere endringserfaringer, fulgte prosessen til 33 endringsideer og fant ut hvorfor noen endringer vedvarte (ibid: 5-6).

Nye problemer krevde endringer

På grunn av sin hierarkiske posisjon brukte førstelinjen vanligvis mye tid på å forhandle med ledelsen hvis de hadde ideer til endringer. Ledelsen var mest opptatt av stabil drift, økonomi, pasienttilfredshet og at forskrifter følges (ibid: 8). Covid-19 utfordret dette radikalt grunnet mangel på forsyninger, evidensbaserte retningslinjer og behov for lemping av regelverk. Siden førstelinjen i stor grad måtte endre praksis, var interessenter på alle nivå mottakelige for deres innspill og endringer ble raskt iverksatt (ibid 8-10).

Analysene til Yang og DiBenigno viste at for at ideene til førstelinjen skulle gjennomføres og vedvare måtte ansatte oppfatte lederen som tilgjengelig og opptatt av å lytte til deres ideer. Dette var viktig, men ikke tilstrekkelig (ibid 11). I tillegg måtte man handle hurtig og tidlig, samt bruke følgende fem praksiser:

Praksis 1: Foreslå ideer man har tyvstartet med. Alle gjennomførte endringer som vedvarte hadde til felles forarbeid med planer, ideer, allierte og relasjoner som raskt kunne brukes hvis situasjonen tillot det. For eksempel bruk av ultralydteknologi og relasjoner til teknisk støttepersonell (ibid: 11-12).

Praksis 2: Opportunistisk ramme inn ideer. Å opportunistisk trekke inn ideer som hadde eksistert lenge som løsninger på nye problemer var effektivt fordi ledelsen var mer mottakelig. Nærmest «over natten» ble det gjort endringer som var foreslått i flere år (ibid: 13).

Praksis 3: Raskt kunne oppdatere begrunnelser for endring. Endringer iverksatt for løse problemer på kort sikt ble fremstilt som langsiktige løsninger. For eksempel knyttet man en ny sykepleierrolle til effektivitet, fleksibilitet, langsiktige verdi og bedre pasientbehandling (ibid: 14).

Praksis 4: Raskt etterspørre tilstrekkelige ressurser. Covid-19 ble aktivt brukt for å etterspørre mer ressurser som penger, mennesker og teknologi for å løse problemer slik at langsiktige endringer kunne gjennomføres (ibid: 15).

Praksis 5: Raskt koble endringer til det etablerte. Å koble endringene tidlig til etablerte rutiner, prosedyrer, teknologi og sosiale nettverk gjorde det vanskeligere å avslutte endringene fordi det ville være både tidkrevende og kostbart (ibid: 16).

Mer stabil=mindre mottakelig

Young og DiBenigno fant at så snart det ble mer normal drift igjen, så endret også fokuset til ledelsen seg mot effektivitet, økonomi og overholdelse av forskrifter. Dette gjorde det mer krevende å få gjennom forslag til endringer fra førstelinjen siden mottakeligheten fra lederne også var mindre. I motsetning ga pandemien med uklar varighet og reduserte begrensninger gode muligheter til å få gjennomført flere endringer som tidligere ikke hadde vært mulig. Rask handling i kombinasjon med de fem praksisene var av stor betydning for å lykkes med dette (ibid). Innsiktene fra denne studien kan ha relevans for hvordan de som jobber i førstelinjen i norsk helse og omsorg også kan tilnærme seg endring. Det er rimelig å anta at flere av praksisene for å få til endringer også kan være nyttige i perioder med mer stabilitet.

Referanser: Se www.dagensmedisin.no/debatt