Vi håper kvaliteten på framtidige retningslinjer blir bedre

Den 4. mars i år kom den nye nasjonale faglige retningslinjen for fødselsomsorgen som fagmiljøene hadde ventet lenge på.

Helsedirektoratet har ansvar for retningslinjene og de utgir ulike normerende produkter som skal gi råd til helsetjenestene og befolkningen. Nasjonale faglige retningslinjer blir gitt på områder med behov for nasjonal normering, som fødselsomsorgen. Direktoratet anbefaler at utarbeidelse av nye retningslinjer tar utgangspunkt i et omfattende metodisk rammeverk og anbefalingene i retningslinjen skal bygge på kunnskapsbasert praksis.

Det er kommet en del kritikk av retningslinjen, spesielt i forhold til seleksjonskriterier og det nye kriteriet om at kvinner under 20 år og over 37 år regnes som risikofødende. De kan ikke lengre velge å føde ved en fødestue eller hjemme, selv om de ellers er friske og ikke har komplikasjoner eller risikofaktorer. Kriteriet vil antakelig også føre til en økning i intervensjoner hos de yngste og eldste kvinnene, så som CTG-overvåking og induksjon av fødsel. Vi stiller spørsmål ved kunnskapsgrunnlaget bak denne anbefalingen.

Alder ikke i høringsutkastet

Alderskriteriet var ikke med i høringsutkastet, derfor var det ikke mulig å gi noe høringsinnspill på dette. De britiske retningslinjene fra National Institute of Clinical Excellence og som regnes å være av svært god kvalitet og som det blir henvist til flere steder i retningslinjen, nevner ikke mors alder i sine seleksjonskriterier. Vi har lest gjennom all litteraturen den norske retningslinjen henviser til om alderskriteriet. Litteraturen viser til at jo eldre kvinner blir, jo høyere risiko er det for tilstander som gjør at kvinnen regnes som risikofødende, som for eksempel å føde før termin, diabetes, svangerskapsforgiftning og kroniske sykdommer. Dette er forhold som er kjent fra før, eller oppdages i svangerskapet og disse kvinnene vil bli anbefalt å føde i sykehus. Videre viser litteraturen at jo eldre kvinnen er, jo større risiko har hun for å bli forløst ved hjelp av keisersnitt, og til å blø mye i forbindelse med fødselen. Dette har antakelig sammenheng med at denne gruppen kvinner oftere har bakenforliggende sykdommer og risikofaktorer. Det kommer ikke fram av litteraturgjennomgangen om kvinner over 37 år, som ellers er friske og uten risikofaktorer, har økt risiko for fødselskomplikasjoner sammenliknet med yngre kvinner. Vi kan altså ikke se at litteraturen som retningslinjen henviser til, støtter anbefalingen.

På bakgrunn av dette har vi kritisk vurdert retningslinjen ved hjelp av Helsebibliotekets sjekkliste for vurdering av en faglig retningslinje eller fagprosedyre. Den er basert på den norske oversettelsen av AGREE II. Vi (tre personer) vurderte retningslinjen uavhengig av hverandre, og ved uoverensstemmelse diskuterte vi oss fram til konsensus. Sjekklisten består av 23 punkter fordelt på seks hovedområder: Avgrensning og formål; Involvering av interessenter; Metodisk nøyaktighet; Klarhet og presentasjon; Anvendbarhet og Redaksjonell uavhengighet. Ett eksempel på spørsmål fra retningslinjen er: «Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er klart beskrevet». Dette må vurderes som «ja», «nei», eller «uklart» ettersom kriteriene er oppfylt.

Svak på metodisk nøyaktighet

Kort oppsummert skåret den nye retningslinjen for fødselsomsorgen dårlig for området metodisk nøyaktighet. De kliniske spørsmålene i retningslinjene, som skal legge føringer for hele kunnskapsgrunnlaget er ikke klart beskrevet. Det er uklart om systematiske metoder er blitt brukt for å søke etter kunnskapsgrunnlaget, eller hvilke kriterier som er lagt til grunn for utvelgelsen. Det er ingen informasjon om den metodiske kvaliteten til primærstudier og systematiske oversikter som inngår i anbefalingene. Det er heller ingen opplysninger om tillitten til resultatene og hvordan styrken på anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget. Den anbefalte internasjonal metoden for å vurdere dette er GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), og den er ikke benyttet i retningslinjen.

Det er bekymringsfullt at norske myndigheter lager kliniske retningslinjer av så dårlig metodisk kvalitet. Helsedirektoratet har også tidligere fått kritikk for at nasjonale faglige retningslinjer ikke overholder internasjonale standarder for troverdige retningslinjer.

Vi håper at kvaliteten i framtidige retningslinjer blir bedre. I mellomtiden ber vi om at dere reviderer anbefalingen om at kvinner under 20 og over 37 ikke kan velge å føde i fødestue eller hjemme.

Ingen oppgitte interessekonflikter