Underbehandler osteoporose

Doktorgradsstipendiat og fysiolog Jannike Øyen ved Institutt for kirurgiske fag, Universitetet i Bergen er førsteforfatter av studien som ble publisert i fjor høst i Osteoporosis International.
Undersøkelsen omfatter 1794 pasienter med håndleddsbrudd etter lavenergitraume i perioden 2003-2007. Samtlige fikk senere målt bentetthet ved hjelp av DXA-maskin, som er en vanlig måte å måle bentetthet på.
Resultatene har vakt internasjonal oppmerksomhet.
Også hos yngre
37,7 prosent av alle menn på over 50 år, og 51,1 prosent av alle kvinner, hadde bentetthet forenelig med begynnende osteoporose, og ifølge norske retningslinjer bør behandling overveies.
- Det er urovekkende at flere ikke får tilbud om måling. Internasjonale studier viser at bare cirka ti prosent av håndleddsbruddpasienter får tilbud om utredning for osteoporose. Vi har ikke tall for Norge, men det er trolig for få som får tilbud om bentetthetsmåling. Det er for eksempel mange ortopeder som forteller at de aldri har henvist håndleddsbruddpasienter til slik måling, forteller Øyen til Dagens Medisin.
Blant yngre, i alderen 50-60 år, var det like mange menn som kvinner med lav bentetthet.
- Det er imidlertid viktig å understreke at hele 450 av kvinnene i materialet er i denne aldersgruppen, men relativt få menn, 84 i alt, påpeker Øyen.
Høyere enn antatt
- Var andelen med begynnende osteoporose høyere eller lavere enn forventet?
- Våre funn er på linje med det som er funnet i Sverige og Danmark, men det var nok noe høyere enn vi hadde regnet med - spesielt at det var såpass stor andel blant de yngste.
Tiårsrisikoen for hoftebrudd ble kalkulert ut fra målt bentetthet ved hjelp av Fracture Risk Assessment Tool (FRAX). Risikoen var på 6,2 prosent for menn og 9,0 prosent for kvinner. Risikoen for osteoporotiske brudd generelt var på 14,4 prosent for menn og 23,1 prosent for kvinner.
- Hvor utsatt er personer yngre enn 50 år?
- Studier har vist at osteoporose kan forekomme i 40-årene, svarer Øyen, men bruddrisikoen øker med økende alder.
Liten nytte av FRAX
FRAX er et hyppig brukt verktøy for å beregne risikoen for fremtidige brudd. I den norske studien var FRAX et relativt lite pålitelig mål for osteoporose.
- Egentlig sår vi tvil om FRAX. Resultatene våre viste riktig nok at andelen med osteoporose økte i takt med stigende FRAX-verdi, men en stor del av pasientene med høyest beregnet bruddrisiko de neste ti årene oppfylte ikke kriteriene for osteoporose ved bentetthetsmåling. Vi mener derfor at det er for mange svakheter ved FRAX, sier Øyen.
Øyen viser også til de britiske retningslinjene fra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) for behandling av eldre kvinner med osteoporose. Hvis forskerne bak den norske studien skulle ha lagt disse til grunn, ville hele 46 prosent av kvinnene med lavenergibrudd ha blitt satt på behandling til tross for at de ikke hadde osteoporose.
- Dette understreker viktigheten av at behandling for osteoporose må baseres på bentetthetsmåling, fremholder Øyen.
Tilbys måling
Flere steder i Norge tilbys håndleddsbruddpasienter beintetthetsmåling, blant andre Legevakten i Oslo. Overlege Frede Frihagen ved Oslo Universitetssykehus Ullevål uttalte til Dagens Medisin i fjor at de imidlertid ikke har tall på hvor mange som faktisk gjennomgår slik måling.
Tidligere brudd, lav bentetthet (osteoporose) og høy alder er de viktigste risikofaktorene for lavenergibrudd, det vil si brudd etter fall fra lav høyde. Personer med lavenergibrudd er mer utsatt for senere å få brudd i hofte og rygg.
- Det er viktig med individuell vurdering når det gjelder medisinering, hvor faktorer som røyking, familiehistorie, medisinbruk og andre sykdommer må tillegges vekt, sier Øyen.
Neppe overbehandling
Verdens helseorganisasjon (WHO) opererer med en indikasjon for å behandle osteoporose ved såkalt T-score på -2,5 eller lavere. Legemiddelverket har en grense på -2,0 eller lavere for osteoporosebehandling dersom man allerede har hatt et lavenergibrudd.
- I hvilken grad kan vi frykte overbehandling med medikamenter dersom bentetthetsmåling foretas rutinemessig?
- Min erfaring er at de fleste leger er restriktive med forskriving, så jeg tror ikke det er stor fare for overforbruk av bisfosfonater. Det er også klare regler for refusjon. Kravene til refusjon er oppfylt hos bruddpasienter med T-score på -2,5 eller lavere.
Styrker resultatene
Denne undersøkelsen har ingen kontrollgruppe.
- Men i en studie som snart skal publiseres, har vi sammenlignet med en kontrollgruppe, og disse funnene styrker resultatene våre. Da gir vi svar på om det er slik at bruddpasientene har høyere forekomst av osteoporose enn kontrollene, og om andre kliniske faktorer har betydning for resultatene, sier Jannike Øyen, som ikke vil uttale seg nærmere om den nye studien før den er publisert.
Har hatt tiltro til FRAX
Dr.med. Johan Halse ved Osteoporoseklinikken i Oslo synes graden av feildiagnostisering ved bruk av FRAX er et interessant funn.
- Vi hadde stor tiltro til at FRAX ville bli et nyttig verktøy til å velge ut de riktige kandidatene for osteoporosebehandling. I løpet av det siste året har imidlertid en del artikler, spesielt fra USA, stilt spørsmål ved bruken av FRAX for dette formålet. Denne artikkelen viser at heller ikke norske data føyer seg inn i den malen som ligger til grunn for FRAX-beregningene, kommenterer Halse.
Han legger til at alle data om effekt av medikamentell osteoporosebehandling baserer seg på pasientutvelgelse, på grunnlag av bentetthetsmålinger.
- Øyens studie viser at når FRAX samsvarer såpass dårlig med DXA-resultatene, vil feilbehandling kunne forekomme hos et stort antall pasienter om FRAX benyttes som grunnlag for behandlingsindikasjon. Det kan følgelig se ut som at FRAX, på grunn av utilstrekkelig presisjon, kun skal benyttes som et reserveverktøy når DXA-målinger ikke er tilgjengelige, uttaler Halse.
Dagens Medisin 02/10