Rapport: Varslingsvilkåret for uønskede pasienthendelser bør vurderes

Ved at alvorlige hendelser ikke alltid blir meldt i de interne systemene eller varslet til myndighetene, fører til at helse- og omsorgstjenesten går glipp av viktig læring med muligheter til forbedring. Det kommer fram i en rapport fra Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) om uønskede hendelser i sykehus.

Alvorlige hendelser skal varsles til myndighetene, men rapporten viser at terskelen for varsling har stort rom for skjønn. De mener vilkåret «påregnelig risiko» er et juridisk begrep som helsepersonell kan tolke forskjellig – og at det er behov for presisering.

– Vilkåret «påregnelig risiko» skaper mer forvirring enn oppklaring. Dette vilkåret må enten klargjøres eller tas bort som kriterium for varsling av alvorlige uønskede hendelser, sier Ukom-direktør Pål Iden.

Avgjørende for pasientsikkerheten

Rapporten viser også at det er flere innvendinger mot meldesystemene for uønskede hendelser. Der kommer det blant annet fram at:

* Helsepersonell kan synes det er vanskelig å se nytten av å melde.

* Systemene oppleves som lite brukervennlige

* Helsepersonell mener de får lite tilbake i form av konkrete forbedringer.

Ukom mener systemene dermed står i fare for å miste funksjonen som verktøy i forbedringsarbeidet. De mener videre at god lokal håndtering av uønskede hendelser er avgjørende for pasientsikkerheten.

Krevende og kontinuerlig prosess

– Å skape en god melde- og læringskultur i en travel klinisk hverdag er en krevende og kontinuerlig prosess, sier Iden.

Han håper rapporten kan gi et bidrag til dette arbeidet.

Bakgrunnen for rapporten er bekymringsmeldinger både fra pårørende og helsepersonell ved flere sykehus om at uønskede hendelser ikke alltid blir meldt eller varslet.

Les også:

Meldte ikke fra om implantat-dødsfall: – En svikt i rutiner som er svært beklagelig