Sykehuset Innlandet beklager implantat-behandling

På verdensbasis har rundt 5000 pasienter blitt behandlet med implantatet Nellix. I 2019 ble det trukket tilbake av produsenten Endologix.

– Dette er den verste skandalen jeg har opplevd innen karkirurgi. Det viser hvor lett dårlige implantater kan godkjennes, og deretter adopteres enkelte steder i helsevesenet, sa Anders Wanhainen, professor i karkirurgi ved Uppsala universitet, til svenske Dagens Medicin i sommer. 

I Sverige fikk et tyvetalls pasienter behandling med Nellix-implantatet. I Norge fikk i overkant av 150 pasienter slik behandling. Mens metoden ble testet ut på et lite antall pasienter ved enkelte sykehus, tok Sykehuset Innlandet (SI) Hamar metoden raskt inn som en del av standardbehandlingen for utposninger på hovedpulsåren i buken.

Sykehuset i Hamar behandlet den første pasienten med implantatet Nellix i november 2013. Til tross for at flere i det norske fagmiljøet etter hvert uttrykte skepsis til metoden, at en av dem varslet til Helse Sør-Øst og at det regionale helseforetaket henvendte seg til Sykehuset Innlandet om saken høsten 2015, fortsatte Hamar å bruke metoden frem til november 2016.

Da hadde 137 pasienter med abdominale aortaaneurismer (AAA) fått implantert Nellix i hovedpulsåren i buken. Fem av pasientene var inkludert i en registerstudie.

– Vi beklager overfor pasientene det som har skjedd, sier Ellen Henriette Pettersen, direktør medisin og helsefag ved Sykehuset Innlandet, til Dagens Medisin.

Problemet som skulle løses

Årlig behandles rundt 800-900 pasienter i Norge for AAA. Uten behandling kan utposingen på hovedpulsåren vokse og til slutt sprekke. Dersom det oppstår en ruptur, er tilstanden livstruende og krever akutt behandling.

AAA kan behandles forebyggende som en åpen bukoperasjon, der den syke delen av hovedpulsåren erstattes med en åreprotese. Eller man kan bruke et implantat, et rør som kalles stentgraft, som føres inn via lysken.

Sistnevnte kalles endovaskulær behandling, og det er karkirurger og intervensjonsradiologer som står for den. Den vanlige metoden for dette kalles Endovascular aneurysm repair (EVAR).

Problemet med EVAR er at det hos en del pasienter oppstår såkalte endolekkasjer. Dette vil si at graftet ikke ligger helt inntil hovedpulsåren, og at blod strømmer på utsiden av graftet.

Endolekkasjer kan føre til økt blodtrykk i AAA-sekken, og potensielt til en ruptur. Mens endolekkasje type 2 ikke alltid krever ny behandling, er endolekkasje type 1 mer alvorlig.

Stentgraftet Nellix og metoden EndoVascular Aortic Sealing (EVAS) skulle forhindre endolekkasjer. Det var en ny kirurgisk prosedyre for å behandle AAA, basert på fullstendig forsegling av slike aneurismer, ved hjelp av poser festet til stentgraftene som ble fylt med en polymer.

I tillegg skulle stentgraftet kunne brukes i vanskelige tilfeller, der konvensjonelle stentgraft ikke fungerte.

Tidlige resultater fra anerkjente internasjonale sentre var gode. Og Nellix hadde fått CE-godkjenning i Europa. Dette var bakteppet da Hamar tok i bruk implantatet.

Etter at Sykehuset i Hamar sluttet å bruke metoden, er det igangsatt studier for å se hvordan det går med pasientene. Dagens Medisin ba om et intervju med prosjektleder Sven Ross Mathisen i sommer. I stedet fikk vi oversendt et skriftlig svar signert Mathisen samt karkirurgisk seksjonsoverlege Christian Lyng og avdelingsleder for kirurgisk avdeling Hamar, Lars Martin Rekkedal.

I en oppfølgende epost informerte Mathisen om at det var daværende karkirurgisk seksjonsoverlege Hans Rydningen og radiologisk seksjonsoverlege Eric Zimmermann som startet bruken av Nellix på Hamar sykehus i 2013. Syv pasienter ble behandlet før året var omme.

Varsleren

VARSLET: – Det var en systemfeil at et implantat som er utprøvende behandling, kunne selges fritt i markedet. Men fagmiljøet og ledelsen på Hamar burde ha skjønt at de ikke skulle gjort det de gjorde, sier OUS-overlege Kirsten Krohg-Sørensen som varslet Helse Sør-Øst. Foto: Vidar Sandnes

To år senere, under høstmøtet til Norsk forening for intervensjonsradiologi i 2015, presenterte Eric Zimmermann Hamars erfaringer med implantatet etter å ha behandlet 101 pasienter.

Dette fikk varsellampene til å blinke hos karkirurg og overlege Kirsten Krohg-Sørensen ved Oslo universitetssykehus (OUS) Rikshospitalet. Hun fattet interesse for det som foregikk på Hamar etter at hun fikk høre om presentasjonen fra en kollega.

– Vi hadde hørt om Nellix og EVAS-metoden. Den var veldig kontroversiell i fagmiljøet, mange av oss syntes det var vanskelig å forstå hvordan systemet skulle virke.

Krohg-Sørensen forteller at hun var skeptisk til at Hamar allerede da hadde behandlet mange pasienter med et implantat som ikke var godkjent av FDA i USA, og som produsenten selv omtalte som et «investigational device», altså en utprøvende metode.

Overlegen forteller at hun gjorde undersøkelser rundt godkjenningen fra Regionale etiske komiteer (REK) som Hamar hadde fått for å inkludere pasienter i en registerstudie som Endologix hadde på Nellix.

Krohg-Sørensen mener Hamar har fått godkjenning fra REK på feil premisser.

– Hamar hadde fått REK-godkjenning ved å oppgi at de skulle gjennomføre en registerstudie, og de opplyste til REK at pasientene, uavhengig om de samtykket til deltagelse i studien eller ikke, ville bli behandlet med Nellix da dette var deres rutinebehandling. Dette var veldig spesielt, i og med at det var en ny metode uten langtidsdokumentasjon. Jeg syntes det hørtes foruroligende ut.

Dagens Medisin har fått innsyn i korrespondansen mellom REK og Sykehuset i Hamar. I et dokument fra mai 2014 kommer det frem at Nellix inngår i sykehusets standardbehandling for utposninger på hovedpulsåren i buken.

Bekymringen førte til at Krohg-Sørensen tok kontakt med daværende direktør for kvalitet og fagområde i Helse Sør-Øst, Ole Tjomsland. Tjomsland kontaktet daværende fagdirektør i Sykehuset Innlandet om saken på bakgrunn av dette varselet. 

– Skandale

Krohg-Sørensen er enig med professor Wanhainen når han kaller Nellix-saken en skandale som viser hvor lett dårlige implantater kan godkjennes, og deretter adopteres enkelte steder i helsevesenet.

– Sånne ting burde ikke skje. Vi hadde diskusjoner med Hamar-miljøet på høstmøtet i Karkirurgisk forening i 2015. Jeg tror de fikk ganske tydelig tilbakemelding fra fagmiljøet om at det var skepsis. Men ledelsen ved Hamar har stått bak dem, kanskje fordi de ikke har hatt nok kompetanse til å forstå det som foregikk.

– Har du inntrykk av at dette har skjedd fordi enkeltpersoner har handlet uansvarlig, eller mener du dette skyldes et problem med systemet?

– Begge deler. Det var en systemfeil at et implantat som er utprøvende behandling, kunne selges fritt i markedet. Men fagmiljøet og ledelsen på Hamar burde ha skjønt at de ikke skulle gjort det de gjorde, svarer hun og fortsetter:

– Hvis slike nye metoder skal tas i bruk, må det gjøres i veldig kontrollerte former. Da må man ha en randomisert studie med en kontrollgruppe. Og pasientene må være informert om hva de blir invitert til å bli med på, og de må forstå det. Det må være en studie der man har en kontrollkomité som følger opp jevnlig, så man ser hvis det begynner å komme dårlige resultater.

Les mer: Fikk beskjed om å endre implantat-praksis – sykehuset fortsatte behandlingen med Nellix

Stor tro på tidlige data

Dagens Medisin har vært i kontakt med Hans Rydningen, som sluttet i jobben som karkirurgisk seksjonsoverlege i 2015. Han ønsker ikke å kommentere saken, men viser til Zimmermann. Han ønsker heller ikke å bli intervjuet, og henviser til kommunikasjonsavdelingen ved Sykehuset Innlandet.

Det er avdelingssjef for kirurgisk avdeling ved SI Hamar, Lars Martin Rekkedal, og Ellen Henriette Pettersen, direktør medisin og helsefag ved Sykehuset Innlandet, som kommenterer saken på vegne av helseforetaket.

Ingen av dem har jobbet med metoden. De var heller ikke involvert i beslutningene rundt Nellix. Pettersen kom inn i ledelsen i Sykehuset Innlandet i 2017. Avdelingssjef og gastrokirurg Rekkedal kan ikke svare på om det var fagmiljøet eller produsenten som tok det første initiativet.

– Helt nøyaktig hvordan dialogen mellom fagmiljøet og produsenten oppsto, vet jeg rett og slett ikke. Men det som ble sagt, var at informasjonen om Nellix kom fra Europa, sier Rekkedal.

Han forklarer at kirurger i Norge gjerne plukker opp kunnskap om nye metoder fra kurs og kongresser i utlandet.

– De preliminære dataene som kom de første årene, viste vanvittig gode resultater.

– EVAR har, sånn som jeg har forstått det, en reintervensjonsrate – som betyr at man må gå inn og foreta ekstraprosedyrer – med ny risiko – på opp imot 20 prosent.

De tidlige internasjonale dataene for Nellix var kjempegode på dette området, forteller han.

– Det var resultater med reintervensjonsrate på under fem prosent.

– Ble det foretatt en intern vurdering av fordelene og ulempene for pasientene ved at de fikk Nellix EVAS i stedet for EVAR?

– Ja, det må de ha gjort, svarer Rekkedal.

Igjen peker han på reintervensjonsraten i de tidlige dataene.

– Hvis man har en prosedyre som gjøre at pasientene slipper å gjennomgå flere inngrep, er det mye bedre i seg selv. Det har sannsynligvis vært årsaken til at man valgte EVAS. Dette ble sett på som en versjon 2.0, en bedre versjon av en løsning man hadde fra tidligere.

– I fagmiljøet har dette med reintervensjonene vært ansett som et kjempestort problem. Det er det fremdeles den dag i dag, hevder Rekkedal.

Les også: St. Olavs tok ikke i bruk Nellix-implantatet: – Det var noe som ikke stemte

Implantat i bevegelse

SVIKTET: Nellix-stentgraft som svikter kan fjernes og erstattes med en ny karprotese i åpen bukoperasjon. Dette implantet er fjernet fra en pasient i England. Foto: GEPROMED i Strasbourg

I 2014 ble totalt 58 pasienter behandlet med Nellix i Hamar, fem av dem inngikk i registerstudien. I 2015 fikk 57 pasienter implantatet.

Til å begynne med var resultatene gode også på Hamar. Pasientene hadde en mindre inflammatorisk reaksjon til stentgraftene, med lavere CRP-verdier enn ved konvensjonell EVAR eller åpen operasjon med karprotese. Færre pasienter fikk «Post Implant Syndrom» (PIS), hvor pasienten kan få feber og forhøyet CRP. Og det ble observert færre endolekkasjer type 2.

Men rundt tre år ut i forløpet oppdaget de at implantatet hadde løsnet fra festene i aneurismehalsen og glidd ned hos et økende antall pasienter. Dermed oppsto flere av de mest alvorlige lekkasjene. Og sviktende implantater måtte erstattes.

Samtidig begynte internasjonale tidsskrifter å rapportere om et økende antall sviktende Nellix-stentgraft.

I november 2016 ble implantatet brukt for siste gang ved Hamar sykehus. Fylkesmannen ble varslet av sykehuset.

Det var de dårlige resultatene ved eget sykehus som førte til beslutningen om at implantatet ikke lenger skulle brukes i behandlingen av AAA på Hamar, forteller Rekkedal.

– Jeg spurte karkirurgene, og de sier de sluttet umiddelbart da de så at man fikk problemer etter toårskontrollen, sier han.

Helseministeren: – Jeg forventer at sykehusene lærer av saken i Hamar

– Et veldig høyt tall

Dagens Medisin har forsøkt å få avklart hvordan det har gått med pasientene som fikk behandling med Nellix-implantatet ved Sykehuset i Hamar.

Til tross for gjentatte forespørsler har ikke fagmiljøet svart på om det er dødsfall tilknyttet Nellix-behandlingen. Begrunnelsen vi har fått, er at dataene inngår i en artikkel som ligger til vurdering i et internasjonalt tidsskrift.

Vi har søkt innsyn i datagrunnlaget for de to studiene som er gjennomført. I avslaget på innsynsbegjæringen vises det til en forskningsoppsummering fra høstmøtet i Norsk kirurgisk forening for ett år siden.

Her oppsummerer Hamar noen erfaringer de har gjort seg med de 137 pasientene.

Syv år etter at de tok i bruk Nellix, har implantatet sviktet og blitt erstattet med konvensjonell åpen bukoperasjon hos 40 pasienter (29 prosent). 30 Nellix-pasienter (21,9 prosent) følges årlig og er stabile. 68 av pasientene (49,6 prosent) er døde. Presentasjonen sier ikke om noen av dødsfallene skyldes behandlingen.

Verken Rekkedal eller Pettersen kan svare på hvordan overlevelsen er sammenlignet med de andre metodene som brukes ved AAA.

Data fra Nasjonalt register for karkirurgi (NORKAR) viser at nesten 60 prosent av menn lever lenger enn syv år etter at de har blitt AAA-operert, mens overlevelsen for kvinner er noe lavere. Flertallet, 82 prosent, av pasientene på Hamar var menn.

Registeret har ikke tilsvarende tall for EVAR, men for langtidsoverlevelse kommer EVAR og operasjon ganske likt ut etter syv-åtte år, forklarer OUS-overlege Kirsten Krohg-Sørensen.

– Det er vanskelig når man ikke har helt sammenlignbare tall, men overlevelsen pleier å være bedre enn hos Nellix-pasientene på Hamar, sier hun.

Krohg-Sørensen viser til at «abstractet» ikke oppgir total reintervensjonsrate, men sier at den vil være høyere enn andelen som er konvertert i åpen bukoperasjon, fordi også andre typer tilleggsbehandling nevnes.

– Det at så mange ble operert om igjen, er et veldig høyt tall i forhold til hva som er vanlig ved annen stentgraftbehandling, sier overlegen.

Det kommer heller ikke frem hva som har vært resultatet av reoperasjonene, påpeker hun.

– Det er veldig viktig med tanke på hva man utsetter pasientene for med en så alvorlig reintervensjon. Hva var konsekvensene; hvor mange fikk komplikasjoner og døde? Skjedde operasjonene akutt, eller som planlagte inngrep? Det gir de ingen opplysninger om.

Aktuelt: 15 dødsfall knyttes til implantat-behandlingen

Informerte om ny prosedyre

BEKLAGER: Ellen Henriette Pettersen, direktør medisin og helsefag ved Sykehuset Innlandet (SI), beklager overfor pasientene, men understreker at de har et godt opplegg for oppfølging av pasientene. Foto: SI

Verken Rekkedal eller Pettersen kan si sikkert hva slags informasjon pasientene har fått.

Rekkedal forteller at han har snakket med dem som jobbet med dette og spurt spesifikt om hvordan pasientene ble informert.

– De sier at de ble informert om at dette var en ny prosedyre, at de første resultatene var lovende og at dette skulle bli en bedre løsning. Men helt detaljert hva de ble informert om, og hvordan de ble informert, det vet jeg ikke.

Han forklarer at kirurgen alltid har en samtale med pasienten før operasjonen, der pasienten blir informert om mulige komplikasjoner.

Pettersen legger til at radiologen ikke er involvert i dialogen med pasienten.

Hun beklager overfor pasientene, men understreker at de har et godt opplegg for oppfølging av pasientene.

– Det har vært gjennomført nå i mange år.

Hun viser til de to studiene som skal publiseres internasjonalt.

– Det at vi publiserer og legger frem dataene med en sånn åpenhet som vi gjør, synes jeg er bra. Det er viktig også overfor pasientene at vi tar til oss det som har skjedd, at vi er åpne om resultatene og følger hver enkelt pasient særskilt, sier Pettersen.

– Har saken fått noen konsekvenser lokalt? Har det for eksempel ført til noen endringer i rutiner når det gjelder å ta i bruk nye metoder som ikke er legemidler?

– Vi følger opp så godt vi kan, og så har vi blitt tydelige på viktigheten av metodevurdering, ikke bare på medikamenter, men også for operasjonsmetoder, svarer Pettersen.

Hun forteller at de også har hatt noen andre saker.

– Så dette har hatt stor oppmerksomhet både i ledergruppen i Sykehuset Innlandet og i møter med fagrådslederne, sier Pettersen og fortsetter: 

– Vi har vært veldig tydelige på at ingen skal starte med nye metoder, inkludert kirurgiske behandlinger, uten at de har vært vurdert av fagdirektør. Sånn skal vi redusere sannsynligheten for at det skjer igjen.

Les også: Sykehuset Innlandet meldte ikke fra om dødsfall knyttet til implantatbruk: – En svært beklagelig svikt i rutiner

– Systemet fungerer nå

Hun forteller at de allerede har satt foten ned i noen tilfeller. 

– Det har allerede vært metoder der vi har sagt at «det kan vi ikke gjøre, da må vi ha en mini-metodevurdering eller det må være en del av en klinisk studie».

– Jeg opplever at det systemet fungerer nå, men dette var ikke godt kjent i de kirurgiske miljøene på den tiden. Heller ikke for medikamentell behandling var det et like tydelig system i 2013, det er de siste årene dette har blitt en del av vår hverdag.

Også Rekkedal viser til at mini-metodevurdering, som er spesielt tilpasset beslutninger på sykehusnivå, ikke var etablert praksis i 2013. Han understreker at de har hatt fokus på åpenhet.

– Mye av kirurgien vi bedriver er et håndverk, og da må vi kunne vise at håndverket vårt er minst like bra som resten av Norge, og det skal helst være best mulig. Og så skal vi lære av hverandre for å bli enda bedre.

– Alle fagfeltene hos oss har interne kontrollsystemer og vi jobber veldig mye med åpenhet og med å vise i studier det som vi driver med.

Dagens Medisin har bedt om kommentarer fra produsenten av Nellix, Endologix, men ikke fått svar.

Fylkeslegen ba om ny orientering om saken: – Risikoen er betydelig mindre for at vi vil se slike saker i Innlandet i fremtiden

Les også: Nellix ble brukt totalt 22 ganger ved andre sykehus i Norge