Streptokokkbakterier farligere enn antatt

Nå påviser ny forskning i Hordaland at C- og G-streptokokker forårsaket nesten like mange tilfeller av alvorlig sykdom som gruppe A-streptokokker.
- Nasjonal streptokokkovervåking av høy kvalitet vil åpne for interessante epidemiologiske og molekylærbiologiske studier. Dette mener Bård Reiakvam Kittang, spesialist i indremedisin og infeksjonssykdommer, på bakgrunn av funnene i hans doktorgradsarbeid.  Avhandlingen inkluderte en retrospektiv studie som ble utført over en treårsperiode.
Kittang hevder at gruppe C- og G-streptokokker forårsaker mer alvorlig sykdom enn antatt og at de de deler sykdomsfremkallende faktorer og utveksler genetisk materiale med GAS.
Kjøttetende bakterieinfeksjon
I delstudien ble kliniske data fra 110 pasienter med alvorlig streptokokksykdom analysert og sammenholdt med genetisk karakterisering av bakterieisolatene som forårsaket infeksjonene. 50 av disse pasientene hadde en sykdom som var forårsaket av gruppe C- eller G-streptokokker. De resterende 60 pasientene hadde infeksjoner forårsaket av gruppe A-streptokokker (GAS), og blant dem utviklet nesten en firedel såkalt kjøttetende bakterieinfeksjon, nekrotiserende fasciitt.
- Alle pasientene som ble inkludert i delstudien, hadde alvorlig sykdom, som blodforgiftning eller alvorlige bløtvevsinfeksjoner. Forekomsten av både GAS- og GCS/GGS-sykdom var høy, sammenlignet med andre vestlige land. En spesielt høy andel pasienter som var infisert med GAS, utviklet nekrotiserende fasciitt.  Data for GCS og GGS ble sammenslått ettersom disse bakteriene er genetisk tilnærmet identiske, sier Kittang.
Eldre mest utsatt
Studien viste at pasienter med GCS- og GGS-sykdom var gjennomgående eldre, og oftere hadde underliggende sykdom enn pasienter med GAS-infeksjoner.- Våre funn samsvarer med nyere forskning fra Finland og Japan, der GCS og GGS utkonkurrerer GAS i den eldre delen av befolkningen, forteller Kittang.
GCS og GGS forårsaket sjeldnere de aller mest alvorlige formene for sykdom enn GAS, men nesten 40 prosent av pasientene i førstnevnte kategori hadde likevel utviklet alvorlig blodforgiftning. Han tror en viktig årsak til det store forskningsfokuset på GAS er den vedvarende økningen av alvorlig sykdom som er forårsaket av denne bakterietypen i den vestlige verdenen de siste 25 årene.
- GCS og GGS har tradisjonelt vært oppfattet som lite sykdomsfremkallende. Våre funn og resultater fra nyere studier i vestlige land indikerer at dette er undervurderte bakterier. Med en økende gjennomsnittlig levealder og andel pasienter som lever lenge med kronisk alvorlig sykdom, er det grunn til å tro at stadig flere pasienter vil pådra seg alvorlige GCS- og GGS-infeksjoner, sier Kittang.
Høy forekomst
Det er forskjeller i forekomst av akutt alvorlig sykdom forårsaket av GAS i den vestlige verdenen. Slike infeksjoner har vært meldepliktige til Folkehelseinstituttet i mer enn 30 år, og Norge er blant landene hvor disse infeksjonene forekommer hyppigst.
- Norge har hatt en vedvarende høy forekomst siden begynnelsen av 1990- tallet.  Dette skyldes nok både bakterienes sykdomsfremkallende evne, vertsfaktorer og transmisjonsdynamikk.  Utenlandske studier har vist at variasjoner i pasienters immunsystem har betydning for utviklingen av de mest alvorlige sykdomsformene, sier Kittang.
Selv om det ikke finnes nasjonale forskningsdata på C- og G-streptokokker, tror ikke forskeren at resultatene i Hordaland er unike på forekomsten av alvorlig GCS- og GGS-sykdom i landet:- Den tradisjonelle oppfatningen av disse bakteriene har primært vært basert på skjønn, ikke forskningsdata. Det er derfor sannsynlig at våre og andres funn peker på en reell undervurdering av disse bakteriene. I tillegg indikerer våre og andre studier at det foregår utveksling av genetisk materiale mellom GAS, GCS og GGS, noe som kan tenkes å endre bakterienes sykdomsfremkallende evne.
Ikke smitte fra andre land
Han tror ikke at økningen av streptokokksykdom i Norge skyldes at vi reiser mer. Både inkubasjonstid og sykdomsvarighet av alvorlig streptokokksykdom er kort, og de fleste blir smittet på hjemstedet sitt. Det genetiske mangfoldet blant disse streptokokkene er stort, noe som tyder på at den høye forekomsten ikke skyldes epidemisk spredning av noen få sykdomsfremkallende bakteriekloner.
- Vi ser genetiske forskjeller mellom bakteriestammer som sirkulerer i vesten og i resten av verden. Det er mulig et tilsvarende oppsving av alvorlig streptokokksykdom, som i vesten, også har skjedd i utviklingsland, men det har bare ikke blitt forsket på i samme grad. I et globalt perspektiv er det imidlertid viktig å påpeke at de fleste som utvikler alvorlige komplikasjoner eller dør av alvorlig streptokokksykdom, er barn og unge i utviklingsland. Under fem prosent av alle dødsfall som forårsakes av GAS, er pasienter fra land med etablert markedsøkonomi, sier Kittang.
Kjøttetende bakterieinfeksjon
Studien avdekket en høy forekomst av nekrotiserende fasciitt blant pasienter med GAS-sykdom sammenlignet med en fersk nasjonal studie og resultater fra andre vestlige land.- Vestlandet har vært oppfattet som et område med mange tilfeller av nekrotiserende fasciitt. Tidligere publikasjoner fra Hordaland indikerer også en høy forekomst av kliniske manifestasjon i denne regionen.
Kittang mener at både studiedesign og inklusjonen av et relativt lavt antall pasienter fra et begrenset geografisk område, gjør at funnene må tolkes med varsomhet. Enkelte genetiske særtrekk så ut til å være overrepresentert blant bakterier assosiert med nekrotiserende fasciitt, men det var likevel et relativt stort genetisk mangfold totalt. Pasienter med denne kliniske manifestasjonen fordelte seg jevnt gjennom studieperioden.
- Dette tyder på at den høye forekomsten av nekrotiserende fasciitt ikke kan forklares med utbrudd av en spesiell hissig streptokokkstamme. Selv om sykdomsutfallet ved alvorlig streptokokksykdom er avhengig av bakterienes genetiske repertoar, indikerer funn fra andre studier at også pasientens immunologiske utrustning er av stor betydning for infeksjonens alvorlighetsgrad, sier Kittang.
Overvåking av infeksjoner
Alvorlig GAS-sykdom har vært nominativt meldepliktig til Folkehelseinstituttet siden 1975. Forskeren ser kun gode argumenter for at slik overvåking også bør inkludere alvorlig sykdom forårsaket av GCS og GGS i fremtiden.- GCS og GGS er halvsøsken av GAS, både i klinisk og molekylærbiologisk forstand. De forårsaker mer alvorlig sykdom enn tidligere antatt, og de deler sykdomsfremkallende faktorer og utveksler genetisk materiale med GAS.
Kittang mener det er muligheter for å drive nasjonal overvåking av høy kvalitet dersom nominativ meldingsplikt innføres for alvorlig GCS- og GGS-sykdom i Norge.- Dette vil åpne for interessante epidemiologiske og molekylærbiologiske studier, mener han.
Avventende til utvidelse
Overvåkingen av gruppe A-streptokokker er delvis knyttet til at det er en forskriftsbestemt melding av alvorlige sykdommer. Folkehelseinstituttet har en nasjonal referansefunksjon som gjelder GAS- og ikke andre beta-hemolytiske streptokokker som gruppe C og G.- Denne funksjonen er vi tildelt av Helsedirektoratet, og foreløpig gjelder den ikke GCS og GGS, sier overlege Martin Steinbakk ved divisjon for smittevern ved Folkehelseinstituttet.
Han tror at ettersom hele referansefunksjonssystemet er under revidering- og at det har vært vanskeligere å karakterisere disse mikrobene- er noe av forklaringen på at registret så langt ikke er utvidet. 
Ser nytten
- Vi ser nytten av at invasive isolater av gruppe C- og G-streptokokker skal inngå i referansefunksjonssystemet, men inntil de nye retningslinjene for referansefunksjonene foreligger, blir det ikke avgjørelse om noen utvidelse av dagens system. Bestemmelser om oppretting av nye referansefunksjoner foretas av Helse- og omsorgsdepartementet etter forslag fra fagmiljøene og Helsedirektoratet, sier Steinbakk.
Arbeidet med en utvidelse blir ikke nødvendigvis omfattende det første året, ifølge overlegen. Han mener det kun er snakk om 100 bakteriestammer i året. Det vil kreve økonomiske ressurser over flere år.
- Alt skal lagres i en stammebank som skal vedlikeholdes. De bakteriestammene som kommer inn, skal karakteriseres med både tradisjonelle og genteknologiske metoder. Det kreves en stillingshjemmel over flere år for å utføre det arbeidet en utvidelse vil innebære, sier Steinbakk.

Behandling

- Foretrukket behandling ved øvre luftveisinfeksjoner og andre mindre alvorlige tilstander er penicillin. Erytromycin eller annet makrolid er alternativer ved penicillinallergi. Klindamycin, som man bør være noe forsiktig med på grunn av bivirkningen C.difficile-diaré, bør reserveres for residivbehandling.
- Mistanke om alvorlig, invasiv infeksjon krever øyeblikkelig innleggelse i sykehus.  Penicillin intravenøst er førstevalg ved alvorlig sykdom.
- Ved tegn til alvorlig blodforgiftning eller omfattende bløtvevsinfeksjon bør klindamycin gis i tillegg til penicillin. Nekrotiserende fasciitt krever rask kirurgisk behandling i tillegg til antibiotika- og støttebehandling.
- Spesialisthenvisning er alltid aktuelt ved immunologiske komplikasjoner og alltid ved mulighet for giktfeber.

Diagnostikk

- Antigen hurtigtest ved legekontor gir raske svar, men er bare beregnet på halsprøver. Antigentestene på markedet har ulik sensitivitet. I kliniske utprøvinger mot dyrking har antigentester hatt en sensitivitet på 70 til 90 prosent. Man kan som regel stole på et positivt resultat, men ikke utelukke streptokokkinfeksjon ved negativt resultat.
- Agenspåvisning ved dyrking fra halsprøve eller sårsekret gir i beste fall svar i løpet av et par døgn. Alle alvorlige tilfeller og residivtilfeller bør dyrkes. Ved mistanke om immunologiske senkomplikasjoner bør dyrking foretas av pasienten og husstanden.
 

Dagens Medisin 04/2011