SSRI-er og selvmord
SSRI-ene har vært i avisoverskriftene igjen. Hva er dokumentasjonen for økt fare for selvskade og selvmord?
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Hvorfor er det så mye frem og tilbake med hensyn til dokumentasjon for effekt og bivirkninger om legemidler?
Dette kan man saktens lure på etter et år der diskusjon og usikkerhet har preget fagmiljøene. Noen eksempler er cox-2 hemmere, steroider (ved hjerneødem), blodtrykksmedikamenter, steroider og antivirale midler ved facialisparese, og nå sist SSRI-ene.
Usikkerhet er regelen
En årsak er at vi ofte glemmer at medisinsk praksis er å forvalte usikker kunnskap like ofte som det er å levere sikre svar og entydige vurderinger. Bare unntaksvis er effekten så stor, og alternativet så entydig dårlig, som ved behandling av anafylaktiske sjokk med adrenalin eller forhøyet blodsukker med insulin. Som oftest forsøker forskningen å avklare en viss, ofte beskjeden, effekt på et utfall som forekommer relativt sjeldent. Det er krevende øvelser, både for forskeren og for praktikerne som skal fortolke usikkerheten. Kunstig usikkerhet
En annen årsak er at vi glemmer at kunnskap ikke dikterer hva slags beslutning som er «riktig». Antihypertensiva reduserer risikoen for slag og - i noen grad - hjerteinfarkt, men ingen må begynne med slike legemidler av den grunn. Medisinsk kunnskap må avveies mot synspunkter om hva det er viktig å oppnå (og hvor viktig det er). Når kunnskapsbildet skal fargelegges med preferanser, er pasienten ekspert, ikke legen. En tredje årsak i en rekke som kunne gjøres lengre, er at både vi og pasientene er dårlig trent i å forstå effektestimater - og til å avveie fordeler mot ulemper. Pasientene søker derfor legenes råd, og legene søker tilflukt i en kunstig sikkerhet. Forskrivningsubehag
Les Janecke Thesens lederartikkel i Utposten nr. 1, 2005 - og oppdag at det ubehaget du føler ved å måtte forklare at det du argumenterte for i fjor er blitt farlig i år, deles av flere (1). Thesen anviser den eneste farbare vei: «Kunsten er å gi saklig og reflektert informasjon, være ærlig på at det faktisk er mye vi ikke kan vite med sikkerhet og så spille ballen tilbake til pasienten: Hva synes de om mulig effekt og potensiell risiko?». SSRI-ene
Men antidepressiva vil nok fortsette å gi mange leger hodepine. Dels er det et spørsmål om indikasjon; bør depresjon av moderat grad behandles med medikamenter eller er det et varsel om behov for psykoterapi for å håndtere livsproblemer bedre? Dels har debatten dreid seg om hvorvidt SSRI-ene forårsaker eller forverrer suicidale ideer hos sårbare pasienter. Opp til 15 prosent av pasienter med unipolar depresjon tar livet av seg (2). Øker man sjansen ved å forskrive medikamenter? Dokumentasjonen er ikke entydig, men gir likevel noen grad av innsikt for den som er interessert i «best mulig praksis» (3). Selvmord og risiko
Den ene systematiske oversikten har inkludert 702 publiserte studier, som sammenliknet SSRI-er med enten placebo eller annen aktiv behandling (4). Blant dem var det 345 forsøk som rapporterte 143 selvmordsforsøk blant 36 445 pasienter. Antall selvmordsforsøk var 3,9 (feilmargin 3,3 - 4,6) pr. 1000 pasienter behandlet i kliniske forsøk. Sammenlignet med placebo var risikoen for selvmordsforsøk nesten fordoblet blant pasienter som fikk SSRI-er. Det var imidlertid ingen forskjell når det gjaldt fatale selvmordsforsøk og ingen forskjell mellom SSRI-er og tricykliske antidepressiva. En annen oversikt inkluderte forsøk som farmasøytisk industri har sendt inn i forbindelse med registrering (5). Faren for publiseringsskjevhet burde her være mindre. Forfatterne fant ingen dokumentasjon for økt risiko for selvmord, en svak økning i sjansen for selvskade og inkonklusiv evidens for økt risiko for suicidale tanker. Selektiv publisering
En kasuskontrollstudie, basert på en stor database over forskrivinger, inkluderte 146.000 pasienter (6). 1968 tilfeller av selvskade og 69 suicid ble rapportert. Forekomsten var like høy blant pasienter som brukte SSRI-er som blant brukere av tricykliske antidepressiva. Blant pasienter yngre enn 18 år var det en svakt forøket sjanse for selvskade blant SSRI-brukerne. Randomiserte forsøk er ofte ikke egnet for å påvise bivirkninger, særlig på grunn av kort oppfølgingstid. Pasientgruppene er nok også temmelig heterogene. Selv om mange studier kombineres, er det snakk om små tall som lett kan påvirkes av selektiv publisering. Ofte må man derfor bruke data fra observasjonsstudier der fordelen er at man har flere «hendelser», men samtidig er det er vanskeligere å utelukke systematiske feil. Klinisk praksis
Når studiene sammenholdes, er det vanskelig å se noen klar relasjon mellom bruk av SSRI-er og selvmord. Ved moderat alvorlige og alvorlige unipolare depresjoner kan derfor ikke faren for selvmord være noen kontraindikasjon for bruk av legemidler som opplagt har tydelige positive effekter. På den annen side må man være klar over at både SRRI-er og andre antidepressiva kan utløse eller forverre tanker og forsøk på selvmord, særlig tidlig i behandlingen. Hyppig oppfølging må være en naturlig konsekvens. Foreliggende dokumentasjon er neppe overførbar til pasienter med mild grad av depresjon. Og blant barn er nytte-/skadeforholdet reversert etter manges mening, med liten dokumentasjon for effekt og tydeligere sammenheng med tanker om selvmord og selvskade (3). Kilder:
1) Full kontroll over medikamentforskrivningen? Utposten 2005; 34: 1.
2) Depression, suicide, and the national service framework. BMJ 2001; 322: 1501-2.
3) Suicide, depression, and antidepressants. Patients and clinicians need to balance benefit and harms. BMJ 2005; 330: 373-4.
4) Association between suicide attmpts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic reviews of randomised controlled trials. BMJ 2005; 330: 396-9.
5) Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA´s safety review. BMJ 2005; 330: 385-8.
6) Anti-depressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm in first episode depression: nested case-control study. BMJ 2005; 330: 389-93.
Klinisk kommentar: God oppfølging må til Av Gunnar Götestam, Professor, dr.med, dr.filos, NTNU og overlege ved St. Olavs Hospital, Psykisk Helsevern ARILD BJØRNDAL kommenterer det viktige spørsmålet om SSRI-er og selvmord, og han baserer sine konklusjoner blant annet på tre ferske omfattende forskningsrapporter som peker på økt selvmordsfare ved bruk av SSRI-er. En teknisk argumentasjon er dog ikke nok for å gi oss et sikkert grunnlag for handling. Det har lenge vært kjent at antidepressiva kan bedre en pasients depresjon, men at bedringen i tiltakslyst og -styrke kan være mer påtakelig enn bedringen i depressive tanker, selvmordstanker og lignende. Derfor kan det ikke sies at det er god medisin bare å gi medisin. Her må en god oppfølging legges til, kanskje også psykologisk behandling. Risikopopulasjoner
Det kan diskuteres hvorvidt en person med lett eller moderat depresjon i det hele tatt skal gis SSRI-er. MADRS (1) angir at moderat depresjon (skår 20-34) skal behandles med medikament og samtaleterapi. I depresjonshåndboka (2) angis at alvorlig depresjon (skår over 34) bør diskuteres med eller henvises til spesialist. Mindre enn 50 % av alle tilfeller med klinisk depresjon oppdages og behandles korrekt av allmennlege. En peker spesielt på at «behandlingsresistente depresjoner» bør vies spesiell oppmerksomhet, og at samtidig somatisk sykdom vanskeliggjør korrekt depresjonsdiagnose. Individer med depresjon tar oftere livet av seg enn tilfelle er i den allmenne befolkning. Det gjør at populasjonene som studeres i forhold til økt depresjon på SSRI-er, er risikopopulasjoner med økt selvmordsfare. Den store økningen i forskriving av SSRI-er de senere år kan også være med på å øke risikoen for selvmord. Samtidig vanskeliggjøres vurdering av selvmordsfaren. Inkluderende strategier
Det er behov for en mer helhetlig tilnærming til diagnostikk og behandling av depresjoner, med nærmere samarbeid mellom ulike nivåer innen helsevesenet. Videre er det behov for opplæring av pasienter og behandlere i psykologisk behandling i vid forstand, det vil si inkluderende strategier for mestring av livsproblemer, bruk av behandlingsmanualer, dokumenterte behandlingsmetoder, og tverrfaglig kursaktivitet. Det er behov for forskning på behandling av barn og ungdom med depresjon. Der hvor «evidence based medicine» mangler, kan resultatet lett bli at en ureflektert gjør bruk av en behandling som faktisk savner dokumentert effekt. Referanser:
(1) SA Montgomery, M Åsberg: A new depression scale designed to be sensitive to change (MADRS). Brit J Psychiat, 134: 322-329, 1979.
(2) H Schøyen & B Stubhaug: Samarbeid psykiater-allmennlege ved depresjonsbe-handling, p 153-164. MB Krüger, A Lund, J Skarstein, B Stubhaug (red): Depresjons-håndboka. Oslo: Gyldendal-Akademisk, 3 oppl, 2001 Opphav:
En årsak er at vi ofte glemmer at medisinsk praksis er å forvalte usikker kunnskap like ofte som det er å levere sikre svar og entydige vurderinger. Bare unntaksvis er effekten så stor, og alternativet så entydig dårlig, som ved behandling av anafylaktiske sjokk med adrenalin eller forhøyet blodsukker med insulin. Som oftest forsøker forskningen å avklare en viss, ofte beskjeden, effekt på et utfall som forekommer relativt sjeldent. Det er krevende øvelser, både for forskeren og for praktikerne som skal fortolke usikkerheten. Kunstig usikkerhet
En annen årsak er at vi glemmer at kunnskap ikke dikterer hva slags beslutning som er «riktig». Antihypertensiva reduserer risikoen for slag og - i noen grad - hjerteinfarkt, men ingen må begynne med slike legemidler av den grunn. Medisinsk kunnskap må avveies mot synspunkter om hva det er viktig å oppnå (og hvor viktig det er). Når kunnskapsbildet skal fargelegges med preferanser, er pasienten ekspert, ikke legen. En tredje årsak i en rekke som kunne gjøres lengre, er at både vi og pasientene er dårlig trent i å forstå effektestimater - og til å avveie fordeler mot ulemper. Pasientene søker derfor legenes råd, og legene søker tilflukt i en kunstig sikkerhet. Forskrivningsubehag
Les Janecke Thesens lederartikkel i Utposten nr. 1, 2005 - og oppdag at det ubehaget du føler ved å måtte forklare at det du argumenterte for i fjor er blitt farlig i år, deles av flere (1). Thesen anviser den eneste farbare vei: «Kunsten er å gi saklig og reflektert informasjon, være ærlig på at det faktisk er mye vi ikke kan vite med sikkerhet og så spille ballen tilbake til pasienten: Hva synes de om mulig effekt og potensiell risiko?». SSRI-ene
Men antidepressiva vil nok fortsette å gi mange leger hodepine. Dels er det et spørsmål om indikasjon; bør depresjon av moderat grad behandles med medikamenter eller er det et varsel om behov for psykoterapi for å håndtere livsproblemer bedre? Dels har debatten dreid seg om hvorvidt SSRI-ene forårsaker eller forverrer suicidale ideer hos sårbare pasienter. Opp til 15 prosent av pasienter med unipolar depresjon tar livet av seg (2). Øker man sjansen ved å forskrive medikamenter? Dokumentasjonen er ikke entydig, men gir likevel noen grad av innsikt for den som er interessert i «best mulig praksis» (3). Selvmord og risiko
Den ene systematiske oversikten har inkludert 702 publiserte studier, som sammenliknet SSRI-er med enten placebo eller annen aktiv behandling (4). Blant dem var det 345 forsøk som rapporterte 143 selvmordsforsøk blant 36 445 pasienter. Antall selvmordsforsøk var 3,9 (feilmargin 3,3 - 4,6) pr. 1000 pasienter behandlet i kliniske forsøk. Sammenlignet med placebo var risikoen for selvmordsforsøk nesten fordoblet blant pasienter som fikk SSRI-er. Det var imidlertid ingen forskjell når det gjaldt fatale selvmordsforsøk og ingen forskjell mellom SSRI-er og tricykliske antidepressiva. En annen oversikt inkluderte forsøk som farmasøytisk industri har sendt inn i forbindelse med registrering (5). Faren for publiseringsskjevhet burde her være mindre. Forfatterne fant ingen dokumentasjon for økt risiko for selvmord, en svak økning i sjansen for selvskade og inkonklusiv evidens for økt risiko for suicidale tanker. Selektiv publisering
En kasuskontrollstudie, basert på en stor database over forskrivinger, inkluderte 146.000 pasienter (6). 1968 tilfeller av selvskade og 69 suicid ble rapportert. Forekomsten var like høy blant pasienter som brukte SSRI-er som blant brukere av tricykliske antidepressiva. Blant pasienter yngre enn 18 år var det en svakt forøket sjanse for selvskade blant SSRI-brukerne. Randomiserte forsøk er ofte ikke egnet for å påvise bivirkninger, særlig på grunn av kort oppfølgingstid. Pasientgruppene er nok også temmelig heterogene. Selv om mange studier kombineres, er det snakk om små tall som lett kan påvirkes av selektiv publisering. Ofte må man derfor bruke data fra observasjonsstudier der fordelen er at man har flere «hendelser», men samtidig er det er vanskeligere å utelukke systematiske feil. Klinisk praksis
Når studiene sammenholdes, er det vanskelig å se noen klar relasjon mellom bruk av SSRI-er og selvmord. Ved moderat alvorlige og alvorlige unipolare depresjoner kan derfor ikke faren for selvmord være noen kontraindikasjon for bruk av legemidler som opplagt har tydelige positive effekter. På den annen side må man være klar over at både SRRI-er og andre antidepressiva kan utløse eller forverre tanker og forsøk på selvmord, særlig tidlig i behandlingen. Hyppig oppfølging må være en naturlig konsekvens. Foreliggende dokumentasjon er neppe overførbar til pasienter med mild grad av depresjon. Og blant barn er nytte-/skadeforholdet reversert etter manges mening, med liten dokumentasjon for effekt og tydeligere sammenheng med tanker om selvmord og selvskade (3). Kilder:
1) Full kontroll over medikamentforskrivningen? Utposten 2005; 34: 1.
2) Depression, suicide, and the national service framework. BMJ 2001; 322: 1501-2.
3) Suicide, depression, and antidepressants. Patients and clinicians need to balance benefit and harms. BMJ 2005; 330: 373-4.
4) Association between suicide attmpts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic reviews of randomised controlled trials. BMJ 2005; 330: 396-9.
5) Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA´s safety review. BMJ 2005; 330: 385-8.
6) Anti-depressant treatment and the risk of fatal and non-fatal self harm in first episode depression: nested case-control study. BMJ 2005; 330: 389-93.
Klinisk kommentar: God oppfølging må til Av Gunnar Götestam, Professor, dr.med, dr.filos, NTNU og overlege ved St. Olavs Hospital, Psykisk Helsevern ARILD BJØRNDAL kommenterer det viktige spørsmålet om SSRI-er og selvmord, og han baserer sine konklusjoner blant annet på tre ferske omfattende forskningsrapporter som peker på økt selvmordsfare ved bruk av SSRI-er. En teknisk argumentasjon er dog ikke nok for å gi oss et sikkert grunnlag for handling. Det har lenge vært kjent at antidepressiva kan bedre en pasients depresjon, men at bedringen i tiltakslyst og -styrke kan være mer påtakelig enn bedringen i depressive tanker, selvmordstanker og lignende. Derfor kan det ikke sies at det er god medisin bare å gi medisin. Her må en god oppfølging legges til, kanskje også psykologisk behandling. Risikopopulasjoner
Det kan diskuteres hvorvidt en person med lett eller moderat depresjon i det hele tatt skal gis SSRI-er. MADRS (1) angir at moderat depresjon (skår 20-34) skal behandles med medikament og samtaleterapi. I depresjonshåndboka (2) angis at alvorlig depresjon (skår over 34) bør diskuteres med eller henvises til spesialist. Mindre enn 50 % av alle tilfeller med klinisk depresjon oppdages og behandles korrekt av allmennlege. En peker spesielt på at «behandlingsresistente depresjoner» bør vies spesiell oppmerksomhet, og at samtidig somatisk sykdom vanskeliggjør korrekt depresjonsdiagnose. Individer med depresjon tar oftere livet av seg enn tilfelle er i den allmenne befolkning. Det gjør at populasjonene som studeres i forhold til økt depresjon på SSRI-er, er risikopopulasjoner med økt selvmordsfare. Den store økningen i forskriving av SSRI-er de senere år kan også være med på å øke risikoen for selvmord. Samtidig vanskeliggjøres vurdering av selvmordsfaren. Inkluderende strategier
Det er behov for en mer helhetlig tilnærming til diagnostikk og behandling av depresjoner, med nærmere samarbeid mellom ulike nivåer innen helsevesenet. Videre er det behov for opplæring av pasienter og behandlere i psykologisk behandling i vid forstand, det vil si inkluderende strategier for mestring av livsproblemer, bruk av behandlingsmanualer, dokumenterte behandlingsmetoder, og tverrfaglig kursaktivitet. Det er behov for forskning på behandling av barn og ungdom med depresjon. Der hvor «evidence based medicine» mangler, kan resultatet lett bli at en ureflektert gjør bruk av en behandling som faktisk savner dokumentert effekt. Referanser:
(1) SA Montgomery, M Åsberg: A new depression scale designed to be sensitive to change (MADRS). Brit J Psychiat, 134: 322-329, 1979.
(2) H Schøyen & B Stubhaug: Samarbeid psykiater-allmennlege ved depresjonsbe-handling, p 153-164. MB Krüger, A Lund, J Skarstein, B Stubhaug (red): Depresjons-håndboka. Oslo: Gyldendal-Akademisk, 3 oppl, 2001 Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 05/05
Arild Bjørndal
