OUS: – Vi har fått støtte for vårt syn

I 2006 startet lege Dag Wendelbo Sørensen og transplantasjonskoordinator Stein Foss ved Oslo universitetssykehus (OUS) arbeidet for å ta i bruk organdonasjonsmetoden controlled Donation after Circulatory Death (cDCD) i Norge.

cDCD er aktuell for pasienter der legene vurderer at livsforlengende behandling er nytteløs, men hvor det fortsatt er noe blodsirkulasjon til hjernen. Dette skiller seg fra vanlig organdonasjon der pasienten erklæres død når hjernen er uten blodtilførsel. Med den nye metoden kobles respiratoren fra, slik at pasienten dør av hjertestans.

«Vanry»
Med bakgrunn i positive erfaringer fra pilotstudie ønsket OUS-legene å tilby metoden til andre sykehus. Men intensivmiljøet på Haukeland Universitetssjukehus og Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) protesterte; de mente prosessen var uryddig og etterlyste hva man skulle gjøre hvis hjertet begynte å slå igjen. De fryktet at hele transplantasjonsvirksomheten kunne komme i «vanry» som følge av metoden.

Dette gjorde at fagdirektørene i de regionale helseforetakene i 2017 bestemte at Folkehelseinstituttet (FHI) skulle gjennomføre en fullstendig metodevurdering med vurdering av etiske og juridiske aspekter. Samtidig ble all bruk av metoden stanset. Først to år senere, etter flere utsettelser, er rapporten klar.

Vil gjøre endringer
Rapporten slår fast at denne type organdonasjon er lovlig, at organkvaliteten er på lik linje med den tradisjonelle metoden og at man med «noen små modifikasjoner vil kunne gjennomføre cDCD på en forsvarlig måte».

– Vi opplever at metoden har fått støtte, og er glad for konklusjonene. Endringene som er foreslått er av mindre karakter, og vi tenker de kan inkorporeres, sier Dag Wendelbo Sørensen, donoransvarlig lege ved OUS.

Både Sørensen og Foss har sittet i faggruppen som har kommet med innspill til FHI underveis i arbeidet. Det har også flere av de skarpeste kritikerne av metoden.

– Rapporten er bra, balansert, gjennomarbeidet og det er ikke noe som er utelatt. De som har vært kritiske har fått sin plass i rapporten. Jeg opplever at det burde være mulig for Beslutningsforum å ta en beslutning ut fra denne rapporten, sier transplantasjonskoordinator Stein Foss.

– De store trekkene i rapporten er at det ikke er noe juridisk hinder for å bruke metoden, og at de etiske utfordringene som foreligger er grundig avklart gjennom internasjonal praksis og tidligere utredninger. Rapporten peker også på at man ønsker å definere tydeligere forholdene rundt dødserklæring. Dette er ikke avgjørende endringer, men en kvalitetsstyrking av det som allerede er blitt gjort, sier Pål Dag Line, avdelingsleder ved avdeling for transplantasjonsmedisin ved Oslo universitetssykehus.

– Mulig å finne løsninger
Rapporten slår fast at cDCD ikke er i strid med loven, men overlater til fagmiljøet å bli enige om dødskriteriene. Kjernespørsmålet er om pasienten kan regnes som død etter fem minutter med hjertestans, og hvordan man kan slå dette fast. 

– Hittil har ikke fagmiljøet lykkes med å bli enige om dødskriteriene. Hvordan skal man klare dette fremover?

– Døden er en gradvis, irreversibel prosess som til slutter leder til at samtlige celler i kroppen er døde. Når vi sier at en person er død, enten ved denne eller den tradisjonelle metoden, så er uansett ikke alle cellene døde. Spørsmålet er hvordan vi registrerer det, og dette mener jeg er detaljer som det er mulig å finne en grei løsning på. Vi kan gjerne gjøre ultralyd av hjertet og nevrologiske tester. Det er viktig at de som skal være med å bestemme dette er villige til å sette seg inn i litteraturen. Man må ha klart for seg at dette er pasienter der all behandling er nytteløs og at vi ikke skal drive med gjenopplivning, sier Line.

UENIGHET: Geir Bjørsvik (f.v.) og Morten Horn diskuterer DCD med Dag Sørensen og Stein Foss under transplantasjonskongressen i Oslo i fjor. Fagmiljøet er uenige om den nye donasjonsmetoden og alle fire har deltatt som eksperter i FHIs arbeid. Arkivfoto: Vidar Sandnes

Måtte beklage prosess
Initiativtakerne til organdonasjonsmetoden legger ikke skjul på at prosessen har vært frustrerende.

– Etter å ha sett metoden i bruk i utlandet og vurdert at dette ville være et godt tilbud til pasienter i Norge, startet vi med pilotstudien ved OUS. Vi var entusiaster med tro på at dette var det beste for pasienter og pårørende. Jeg og mine kolleger er genuint opptatt av at organdonasjon skal kunne tilbys alle i livets sluttfase når muligheten er til stede og slik loven legger opp til. Vi ble forespeilet at metodevurderingsprosessen skulle ta ni måneder, men det gikk to år. Det har vært en tålmodighetsprøve, sier Foss.

I en NRK-artikkel måtte OUS-ledelsen beklage at de donoransvarlige legene ved OUS omtalte metoden som et godkjent tilbud, uten at en slik formell godkjenning forelå.

– Er det noe dere selv kunne gjort annerledes?

– Vi kunne hatt en bredere involvering av andre fagmiljø og andre sykehus, og dette kunne ha skjedd etter at piloten var ferdigstilt, sier Sørensen.

– Vært bedre med tidlig utredning
– Prosessen viser at det hadde vært bedre om vi hadde fått i stand en bredere utredning tidligere i prosessen enn slik det ble i dette tilfellet. Det kan vi gjerne ta selvkritikk på. De sentrale helsestyresmaktene er våre eiere, de var godt orienterte og det hadde ikke vært unaturlig at et slikt initiativ om videre utredning kom derfra, men det var det ikke gjort noe med. I ettertid kan man si at det hadde vært lurt, og slik sett er det arbeidet som nå er ferdig en klar kvalitetsforbedring for norsk kunnskap og informasjon om metoden, sier Line.

– Hva bør skje videre nå?
– Man bør så fort som mulig jobbe med å oppnå konsensus om de medisinske kriteriene. Ledende personer i relevante miljøer bør inngå i dette arbeidet. Det er rart hvis kompetansetjenesten for organdonasjon ved OUS ikke har en sterk rolle i dette, sier han.

INFORMERTE: Stein Foss (t.h.) og Dag Sørensen legger frem studieresultat cDCD for kolleger på OUS i 2017. Senere samme år ble all bruk av metoden stanset. Arkivfoto: Lene Neverdal

Dør på venteliste
Ved OUS håper de nå at metoden kan tas i bruk igjen.

– Vi må i samarbeid med andre sykehus bli enige om en prosedyre, sier Sørensen.

Slik håper de å øke antall donorer med ti prosent årlig, og dermed bidra til å redusere køen av pasienter som venter på transplantasjon.

– Utredningen har pågått i to år. I denne perioden har all bruk av organdonasjonsmetoden blitt stanset. Hvilke konsekvenser har det?

– Det betyr at en rekke organdonasjoner ikke er blitt realisert, som igjen har effekt på noen få menneskers liv. Når organ mangler er det noen som ikke får de, og det er en reell dødelighet på transplantasjonsventelistene som ikke kan ignoreres. Ventelistene for nyretransplantasjon, som er et livreddende inngrep, har aldri vært lengre. Det betyr ikke at man skal gå på akkord med etiske og medisinske prinsipp, men man må tilstrebe en effektiv forvaltning, sier Line, som mener prosessen kunne gått raskere.

Stein Foss forteller at OUS ønsker å bygge opp igjen tilbudet dersom de får klarsignal fra Beslutningsforum. Da vil de først kalle inn alle donorsvarlige leger ved sykehusene og informere om konklusjonene i arbeidet, før de vil reise ut til alle regionale helseforetakene for å undervise om metoden.

– Hva hvis Beslutningsforum sier nei?

– Da ville jeg blitt overrasket. Vi håper den prosessen vi nå har vært igjennom var nettopp det som mangler og at metoden nå med de justeringer som gjøres kan benyttes. Det vil i så fall være første gang at et land, som har gått gjennom en lignende grundig prosess, sier nei.

– Seier for pasientene
Bestillerforum har varslet at det blir en «bred og involverende prosess med invitasjon til å komme med innspill» før saken overlates til Beslutningsforum.

– Dersom Beslutningsforum vil ha dette spørsmålet ut til en bred utredning får vi bare respektere dette og ta det til orientering. Det viser vel framfor alt at Beslutningsforum ikke ser seg i stand til å fatte en entydig avgjørelse i denne saken ennå, og at man ønsker bredere konsensus omkring disse spørsmålene. I det eventuelle arbeidet får vi prøve å bidra konstruktivt, sier Line.

– Det medisinske miljøet i Bergen og Tromsø har vært kritiske til cDCD. Oppfatter du rapporten som en seier for OUS?

– Nei, jeg oppfatter dette som en seier for menneskene som venter på organer, som nå kan få bedre omsorg. Jeg definerer ikke transplantasjon som noe bare OUS driver med, dette er en landsfunksjon som drives som et nettverkssamarbeid mellom sykehusene.