– Legene legger sterke føringer

Landmark har studert 30 videoer fra et norsk sykehus der pasientene er involvert i beslutninger om videre behandling og utredning.

– Vi ser at legen gir pasienten mulighet til å ta egne beslutninger, men samtidig legger legen sterke føringer om hva pasienten bør gjøre.

Noen pasienter går likevel på tvers av føringene fra legen.

– Når dette skjer, utfordrer legen gjerne pasienten. Pasienten må dermed bruke store språklige ressurser på å rettferdiggjøre ønsket sitt.

Kirurgiske inngrep
Det er spesielt ved kirurgiske inngrep at legen tar pasienten med på råd om hva som bør gjøres.

– Spesielt innen gynekologi og ortopedi ser vi at legene, i større grad enn i andre spesialiteter, gir pasientene rett til å ta den endelige beslutningen. Dette kan gjelde alt fra småkirurgi til større operasjoner, sier Landmark.

Skal involveres
Norske og internasjonale retningslinjer for god pasientbehandling legger vekt på at pasienter skal involveres i beslutninger, gjennom samvalg. Dette er også nedfelt i pasientrettighetsloven, som sier at pasienten har «rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder».

Man har likevel visst lite om hvordan dette faktisk skjer i norsk helsevesen, ifølge Landmark, som er språkviter og forsker.

Hun har gått inn på mikronivå i de filmede pasientsamtalene. Samtalene ble filmet i forbindelse med et annet forskningsprosjekt, og av 380 videoer har Landmark og medarbeidere funnet 30 der legen gjør aktive forsøk på å få i stand pasientmedvirkning.

Tre studier
Landmark disputerte ved Ahus 21. oktober. I den første studien i doktorgraden, publisert i Journal of Pragmatics, ser hun på hvordan leger gir valg, og på hvem som forventes å ta beslutningen.

– Vi ser at det ofte er en forhandling frem og tilbake, der begge parter legger ansvaret for å ta en beslutning på den andre. Vi ser at de ønsker at beslutningen skal bli som de selv vil, men ingen ønsker å skjære gjennom, sier Landmark.

Sjelden åpne spørsmål
I den andre studien, publisert i Social Science & Medicine, ser hun på hvordan leger bringer opp pasientens ønsker.

– Ifølge modeller for god kommunikasjon skal legen åpent utforske pasientens preferanser for behandling. For eksempel: hva tenker du om operasjon? Vi ser i videoene at dette svært sjelden skjer i virkeligheten

Motargumenter
I stedet uttrykker gjerne legen sitt eget synspunkt indirekte, for eksempel ved å komme med motargumenter eller utfordringer av pasientens synspunkt.

Den tredje studien er ennå ikke publisert, men dreier seg om kommunikasjon der begge parter har norsk som andrespråk.

I stand til egne avgjørelser
Ideelt sett skal legen sette pasienten i stand til å ta egne avgjørelser ut ifra hva som er viktigst for dem.

– Dette er en krevende ferdighet, som i liten grad er implementert i dagens helsevesen.

Doktorgraden tyder på at både pasienter og leger forholder seg til at legen bør ta den endelige avgjørelsen, basert på den medisinskfaglige kunnskapen.

– Selv om pasientene kan ha ønsker om valg av behandling, er de ofte motvillige til å ta beslutningen. Vi ser også at måten legene legger føringer på, begrenser pasientens mulighet til å bidra, sier Landmark.

Sterke føringer
Legens føringer er oftest så sterke at det blir vanskelig for pasienten å gjøre noe annet enn det legen vil.

– Legen kan for eksempel si: «Jeg tror du er best tjent med å gjøre A (...), men hvis du syns det er helt forferdelig, får du selvfølgelig selv bestemme det». Eller han kan si: «Vi kan gjøre enten A, det er noe vi foretrekker egentlig, eller så kan du få B».

Ønsker ikke å være vanskelige
Noen ganger er nyansene små, men de kan likevel påvirke pasienten. – Det kan være ladede ord, som å omtale keisersnitt som «å bli skjært i».

I de fleste tilfellene lar legen pasienten få retten til å ta den endelige avgjørelsen.

– Men de fleste pasienter ønsker ikke å være vanskelige, men å fremstå som fornuftige og samarbeidsvillige. De vil i slike tilfeller heller gjøre det legen mener er best, sier Landmark.

Langt fra idealet
Hun konkluderer med at dagens situasjon er nokså langt fra idealet om at pasienten skal bidra til å ta egne informerte valg om behandling og oppfølging.

– Det er mulig at idealene er satt for høyt – og ikke er i kontakt med virkeligheten. Det er ikke sikkert man kan regne med at et lege-/pasientforhold kan bli jevnbyrdig når det gjelder å ta slike valg. Samtidig er det et stort potensial for å gjøre mer enn i dag for å sette seg inn i pasientens synspunkter, og finne ut hva som er viktig for den enkelte pasient.

Ulike kunnskaper
– De to sitter med ulike kunnskaper: Legen har den medisinskfaglige kunnskapen, mens pasienten vet mest om sine egne ønsker og behov, og er den som skal leve med utfallet, påpeker Landmark.