Fagstrid stopper organdonasjoner

I over ti år har Dag Wendelbo Sørensen og Stein Foss ved Oslo universitetssykehus (OUS) jobbet for å ta i bruk Donation after Circulatory Death (DCD) i Norge.

Hittil har hjernesirkulasjon vært brukt som eneste dødskriterium før organdonasjon, selv om lovverket fra 1973 også slår fast at varig hjerte- og åndedrettsstans er et sikkert tegn på total ødeleggelse av hjernen. Metoden er aktuell for pasienter som fortsatt har noe blodsirkulasjon til hjernen, men som legene har gitt opp å behandle fordi hodeskaden er for stor.

I en pilotstudie ved OUS ble organer fra åtte pasienter vellykket transplantert til andre pasienter ved bruk av metoden, og senere er ytterligere ti DCD-donasjoner gjennomført etter en mini-metodevurdering ved OUS.

– Piloten viste at organene fungerer bra og at pårørende var fornøyd med metoden, sier Dag Wendelbo Sørensen, donoransvarlig lege ved OUS Ullevål og leder av studien.

«Vanry»
Med bakgrunn i de positive erfaringene ønsket OUS-legene å tilby metoden til andre sykehus, og i fjor søkte de systemet for nye metoder om en nasjonal godkjenning. Da stanset arbeidet brått opp.

Fagdirektørene i de regionale helseforetakene bestemte at Folkehelseinstituttet (FHI) skal gjennomføre en fullstendig metodevurdering med vurdering av etiske og juridiske aspekter. Samtidig ble det vedtatt at «all bruk av metoden opphører inntil metodevurderingen er gjennomført og det er fattet en samlet avgjørelse for den eventuelle videre bruken i landet».

Bakgrunnen var flere innsigelser, blant annet fra intensivmiljøet på Haukeland Universitetssjukehus og Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN). Sistnevnte beskriver prosessen som «uryddig» uten at juridiske og etiske sider er godt nok utredet, og frykter at transplantasjonsvirksomheten kan komme i «vanry».

Også flere etikk-komiteer etterlyste en nasjonal metodevurdering, blant annet for å avklare hva man gjør hvis hjertet begynner å slå igjen. I Helse Stavanger mener man at de positive sidene ved DCD veier tyngre enn de potensielt negative.

Gått glipp av fem donorer
– Vi er positive til en nasjonal metodevurdering, men til vår store skuffelse ble vi stoppet i å fortsette å inkludere pasienter fra OUS til denne typen donasjon. Vi har hatt en ryddig intern prosess i OUS med støtte fra direktøren, og hvor også Helsedirektoratet, Helsedepartementet og helseministeren har vært informert, sier transplantasjonskoordinator Stein Foss ved OUS.

De siste årene har tallet på organdonorer gått ned i Norge, samtidig som ventelistene har økt. Med den nye metoden anslår man at antall donorer kan øke med 10-20 prosent. Den siste kvartalsrapporten fra Rikshospitalet viser nå en nedgang på 20 donorer sammenlignet med samme tid i fjor.

– Til vår store fortvilelse ser vi at vi har en nedgang i den vanlige formen for donasjon. Samtidig har vi identifisert fem potensielle DCD-kandidater om kunne vært realisert dersom OUS hadde fått tillatelse til det. Det er synd for familiene som ikke får oppfylt ønsket om donasjon, og ikke minst for pasientene som står i transplantasjonskø, sier Foss.

Skal utredes i ett år
FHI fikk bestillingen i desember i fjor, men opplyser at de fortsatt er i «oppstartsfasen» og jobber med å rekruttere fageksperter til arbeidet. Først om ett år skal rapporten være ferdig. Sørensen påpeker at det er livreddende virksomhet som nå er satt i bero.

– Vi kunne reddet liv og spart samfunnet for utgifter til pasienter som står på dialyse, sier legen.

– Systemet for Nye metoder skal ta stilling til om metoder skal innføres i ordinær klinisk praksis, ikke bruk innenfor vitenskapelige studier. Basert på at det ikke forelå noen nasjonal faglig enighet om at metoden skulle innføres nå, og at det er behov for juridiske og etiske avklaringer, ble det bedt om en fullstendig metodevurdering som vil inneholde disse elementer, sier fagdirektør i Helse Vest og leder av Bestillerforum, Baard-Christian Schem, om bakgrunnen for at metoden ble stanset.

Bjørn Erikstein, administrerende direktør ved OUS, ble dermed ikke hørt da han oppfordret Bestillerforum til å videreføre tilbudet ved sykehuset i påvente av den nasjonale metodevurderingen, slik man tidligere har gjort blant annet for stamcelletransplantasjon for MS-pasienter

Kraftig donorøkning med DCD
Nylig var eksperter fra hele Europa samlet i Oslo for å dele erfaringer om DCD under Congress of the Scandinavian Transplant Society. Tilhørerne fikk høre hvordan metoden praktiseres med hell i en rekke blant, blant annet i England, Frankrike og nylig også i Sverige etter årevis med utredninger. I England har innføringen av DCD ført til en kraftig vekst i antall donorer, og metoden utgjør nå nær 45 prosent av hele donortilfanget.

– Fordi vi har flere donorer enn tidligere gjennomfører vi rekordmange transplantasjoner og ser at ventelisten er betydelig redusert, sier Dale Gardiner, som leder det nasjonale systemet for donasjon i NHS i Storbritannia.

Artikkelen fortsetter under bildet

UTBREDT: Corinne Antoine fra Agence Biomedicine i Frankrike delte DCD-erfaringer med kolleger under transplantasjonskongressen i Oslo. Over 35 sykehus i Frankrike bruker metoden. Foto: Vidar Sandnes

På konferansen deltok også noen av de som har vært mest kritisk til innføringen av DCD i Norge, OUS-nevrolog Morten Horn og klinikkoverlege Geir Bjørsvik ved UNN. Innvendingene retter seg både mot metoden i seg selv – og mot prosessen rundt innføring av DCD i Norge.

– Alle ønsker flere donorer, men vi må ikke glemme å også ta vare på donorens interesser, og ikke bare mottakerens. Det sies at det er klart skille mellom beslutningen om å trekke tilbake behandlingen og å starte transplantasjon, men min oppfatning er at det er umulig å ha et distinkt skille. På et lite sykehus vil personen som bestemmer å trekke tilbake behandling, også kjenne til muligheten for donor. Her er det interessekonflikt, sier Bjørsvik.

Når dør pasienten?
Et annet faglig spørsmål er når man kan fastslå døden. Norge har, i tråd med retningslinjene i andre land, sagt at døden inntreffer fem minutter etter sirkulasjonsstans.

– Er DCD-donorer virkelig døde på tidspunktet for dødserklæringen? DCD kan bryte med, eller i hvert fall utfordre, Dead Donor Rule, og da særlig hvis man benytter veldig korte observasjonstider til døden erklæres. Hvis vi åpner for DCD trenger vi gode og robuste dødsdefinisjoner. Hvis ikke risikerer vi at legen tar feil i prognosen om at pasienten kommer til å dø, at pårørende går ut i media at befolkningen mister tilliten til helsevesenet og systemet for organdonasjon, sier Morten Horn.

Kritisk til OUS-fremgangsmåten
Horn understreker at han først og fremst etterlyser en bedre prosess, der også kritiske røster tas med på laget.  

 – Sverige har brukt årevis på utredninger og møter, er det nødvendig at Norge gjør det samme mens man går glipp av livreddende organer?

– De landene som har lykkes med å innføre dette har gått gjennom en grundig prosess hvor de har definert selvstendige, universelle dødskriterier, som ikke bare har vært klistret til et ønske om flere donorer. Ved å gjøre det sikrer man at innvendingene blir hørt, og slik kan systemet forbedres. Det har en stor verdi at Norge gjør dette selv, mener Horn.

Sørensen legger ikke legger skjul på at han er fortvilet over situasjonen.

– Vi har ikke funnet på noe nytt, men fulgt franske, engelske og kanadiske retningslinjer til punkt og prikke. Jeg skjønner at dette kan oppleves vanskelig for noen helsepersonell, men dette var et tilbud som vi aldri har pålagt noen å gjennomføre. DCD er utfordrende for helsepersonell, men ikke for pasienter og pårørende, og nå settes vi flere år tilbake mens resten av Europa går forbi oss, sier OUS-legen.

– I Storbritannia startet man ut som i Norge, med en snever og dårlig forberedt prosess. Så måtte man, som nå i Norge, starte opp forfra igjen. Det er åpenbart mange leger i Norge som har spørsmål og innvendinger mot DCD. Hvis metoden skal bli godt forankret er det lurt å lytte til dem og ta bekymringene på alvor, svarer Horn.