Skapte psykiatrisk helsetjeneste i traumenes land

Fridtjof Morten Jonassen
PHNOM PENH: I en kultur hvor det gjelder å vise en plettfri fasade, var dette en tragedie. Søstrene hadde rømt unna i skam og moren lå på jordgulvet og gråt. Familien trodde ungdommen var besatt av onde ånder og vurderte å begå kollektivt selvmord. Edvard Hauff gjenkjente guttens adferd som en manisk psykose og ga ham antipsykotika.
Et par måneder senere var gutten frisk og hadde åpnet sin egen salgsbod i landsbyen. - Slike opplevelser gjør det meningsfullt å arbeide med psykiatri i dette landet, sier Hauff.
«Psykiatriens far i Kambodsja»
Men hvordan hadde en norsk psykiatriprofessor fra Ullevål i Oslo funnet veien til landsbygda i Asias bakgård?
Vi treffer Edvard Hauff på det medisinske fakultetet i Phnom Penh, hvor han er invitert som sensor for avgangskullet som de siste tre årene har spesialisert seg i psykiatri.
Hauff har åpenbart en høy stjerne. - Min gode venn Edvard er psykiatriens far her i Kambodsja. Inntil for få år siden hadde vår traumatiserte befolkning ingen psykiatrisk helsetjeneste. Takket være Edvard har moderne behandling blitt tilgjengelig over hele landet, forteller professor og dekanus Ka Sunbaunat.
Det var først på midten av 1990-tallet at leger i Kambodsja fikk muligheten til å spesialisere seg innen faget. Edvard Hauff var den gangen primus motor for utdanningsprogrammet som nå har sørget for at Kambodsja har 38 psykiatere - fordelt på poliklinikker rundt om i landet.
Dr. Sunbaunat var med i det første kullet og fastslår at uten Edvard Hauffs innsats ville det neppe ha blitt like vellykket. Programmet ble finansiert med penger fra Norge de første 13 årene og Edvard Hauff trakk i trådene, som krysset mange landegrenser mellom ulike fag- og politiske miljø.

Kongelig velsignelse
Norske kolleger av Hauff har brukt permisjoner for å undervise og å organisere. - Det har vært en positiv opplevelse å arbeide sammen med alle de norske spesialistene som har bidratt i Kambodsja; de er både folkelige og dyktige», erklærer Sunbaunat.
Etter hvert tok de nasjonale helsemyndighetene i Kambodsja over ansvaret, slik at spesialistutdanningen er selvdrevet og uavhengig av faglig og økonomisk støtte utenfra. For noen år siden ble hele programmet invitert til audiens hos selveste kong Sihanouk. Kongen ga uttrykk for hvor glad han var for at en moderne psykiatrisk utdanning og helsetjeneste var blitt bygget opp i landet.
Utdanningsprogrammet i Kambodsja har også blitt lagt merke til internasjonalt: Verdens helseorganisasjon (WHO) og helsemyndighetene i Laos ønsker nå å etablere noe lignende i Kambodsjas enda fattigere naboland - og kollegene Hauff og Sunbaunat er allerede i gang med planleggingen.
Merkompetanse til Norge
Hauff trekker frem at den norske innsatsen i Kambodsja har vært basert på et samarbeid som også psykiatrien i Norge har hatt nytte av. Blant norske psykiatere som har arbeidet her i perioder, trekker han frem Kirsti Oskarsson, Jone Schanche Olsen, Victor Grønstad og Lavrantz Kyrdalen.
- Norge har også bidratt til utdanningen av psykiatriske sykepleiere, blant annet med stor innsats fra Siri Blesvik og Eli Haugen Bunch. Andre norske fagfolk har undervist i kortere perioder. Samlet sett har dette medført at mange norske fagfolk har fått en økt transkulturell kompetanse, som kommer norske pasienter med innvandrerbakgrunn til gode, sier Edvard Hauff til Dagens Medisin.
Fortsatt ønskes de norske psykiaterne velkommen ved avvikling av eksamener - og som veiledere i klinikkene. Ved fakultetet i Phnom Penh synes man det er viktig at eksterne fagfolk bidrar til å heve standarden.
Den strenge sensoren fra nord
Denne dagen er det professoren fra «Nordpolen» som skal være sensor, og studentene blir ikke mindre stresset av å få vite dette. Ikke bare rager han en halvmeter over de fleste - i fjor ga han strykkarakter til flere av studentene.
- Hva opplevde denne pasienten i tiden under Røde Khmer? spør Hauff den siste av kandidatene.
Studenten Mak Raveang innrømmer beskjemmet at det har hun glemt å spørre om. Derimot gjør hun godt rede for sannsynlige diagnoser og mulig behandling - og får bestått.
- Gratulerer! Du er nå Kambodsjas 38. spesialist i psykiatri. Men husk å spørre dine eldre landsmenn som ofte er blitt påført store fysiske og psykiske traumer under Pol Pot, anbefaler Hauff.
En traumatisk historie
Professor Ka Sunbaunat, som er dagens eksaminator, nikker til Hauffs formaning. Sunbaunat mistet de fleste i sin familie i de fryktelige årene mellom 1975 til 1979, og overlevde selv så vidt. En bror ble torturert til døde fordi han hadde spist nedfallsfrukt han fant på bakken.
Sunbaunat ble, som mange andre, sendt ut på landet for å arbeide på rismarkene under umenneskelige forhold. Etter å ha overlevd flere år med blodslit og sult, bestemte han seg for å bli psykiater slik at han kunne hjelpe andre.
Han har ingen tro på at den pågående rettsaken vil ha noen betydning. - Fattigfolk er opptatt av alt annet enn denne prosessen. For meg er dette også uvesentlig. Rettsaken vil verken stoppe lidelsene eller hindre at slikt kan skje igjen. I verste fall kan det ha en negativ effekt dersom folk opplever resultatet som urettferdig.
Sunbaunat første tanke etter at Kambodsja ble befridd av vietnameserne, var at det beste for ham var ikke å tenke på hevn. Han har heller ingen problemer med å være behandler for flere tidligere Røde Khmer-tilhengere.
Fotlenker og bambusbur
Sunbaunat var ansvarlig for den psykiatriske observasjonen av hovedtiltalte «Duch» - uten at det gjør ham mer opptatt av rettsaken.
Psykisk syke kunne tidligere bli plassert i bambusbur eller bli påsatt fotlenker. Særlig var psykotiske mennesker utsatt for mishandling. - Så sent som i 1997 fikk jeg høre om en schizofren mann som var blitt trampet i hjel av en munk i et forsøk på å fordrive onde ånder, forteller Sunbaunat.
Tradisjonelle healere slo de syke, eller påførte dem ansiktsskader med varm damp.
Treffsikker diagnostisering
I dag har tilbudet om moderne behandling blitt godt kjent i alle deler av landet, slik at familiene tar de syke med til poliklinikkene. Daglig kommer bortimot 300 pasienter til landets største poliklinikk, som ligger i hovedstaden Phnom Penh. Sykehuset ble i sin tid bygget med støtte fra Sovjetunionen.
Pasienter og pårørende venter på rad og rekke i svale korridorer hvor palmebladene stikker inn gjennom glassløse vindusåpninger. En psykotisk og engstelig ung mann holdes godt rundt av en medpasient. Munker og gravide får komme fremst i køen. - Selv om det går raskt unna, er det god treffsikkerhet når det gjelder diagnostisering og behandling, mener Hauff.
Fordelingen av ulike tilstander som depresjon, schizofreni og bipolar lidelse, er omtrent som i vesten. Noen av de største brukergruppene er unge psykotiske menn fra landsbygdene og deprimerte middelaldrende kvinner fra byen. En konsultasjon koster cirka 12 kroner, mens medisinene er gratis. Det brukes stort sett rimelige preparater som har vært på markedet lenge, som litium ved bipolar lidelse og Haldol ved psykoselidelser.
Psykiatri i en buddhistisk kultur
Ifølge Hauff er sentrale symptomer de samme - uansett kultur: - Men fortolkninger og beskrivelser varierer. Vrangforestillinger kan ha litt annet innhold og man finner gjerne andre forklaringer i en buddhistisk kultur, hvor man tror at ugjerninger i et tidligere liv er årsaken til at man har problemer.
På grunn av en voldelig fortid er det fortsatt stor forekomst av posttraumatisk stresslidelse, og Sunbaunat sier det slik når det gjelder utøvelsen av psykiatrifaget:
- Resepten kommer fra vesten, men ingrediensene må man finne lokalt. Vi oppdager mange nyttige referanser fra buddhismen som vi bruker i psykoedukasjon og terapi. Vi fokuserer på religionens budskap om riktig forståelse, riktig tenkemåte og om hva som kan forårsake lidelse. Buddhismens idé om karma kan derimot virke passiviserende ved at man tenker at det meste allerede er bestemt av skjebnen.

Den traumatiske arven

Cirka 14 prosent av Kambodsjas befolkning lider fremdeles av posttraumatisk stress som er relatert til Røde Khmers terrorregime, fremgår det av forskningsarbeidet til psykiateren Chhim Sotheara.
Chhim Sotheara var blant professor Edvard Hauffs første psykiatristudenter og studerte ved samme kull som professor Ka Sunbaunat. Under rettsoppgjøret i Kambodsja i fjor høst fortalte han om hvilke psykiske følger Kambodsjas befolkning fortsatt sliter med. - Ofrene har problemer med å håndtere dagliglivet, forklarer Sotheara til Dagens Medisin.
- Mange har tilbakevendende mareritt hvor de fortsatt jages av regimets plageånder, eller de kan drømme at de hører døde slektninger rope etter hjelp. Selvmord er ikke uvanlig for å unnslippe.
Plagene rammer ikke bare de som overlevde Røde Khmer. Traumene blir tildels overført til yngre generasjoner. I retten vedgikk den tiltalte torturlederen Duch at folk fortsatt har psykiske plager etter ugjerningene, men skeptikere mener Duch kan spare seg det de kaller krokodilletårer.
Chhim Sotheara har større forhåpninger til rettssakenes betydning enn sin kollega Sunbaunat. I retten fremhevet han to faktorer som kan bidra til lindring for ofrene og deres familier: - En velfungerende psykiatrisk helsetjeneste og en troverdig unnskylding fra voldens utøvere og regimets sympatisører.
Sotheara mener rettsoppgjøret overfor de tidligere Røde Khmer-lederne er en mulighet for ofrene til å komme videre i sine liv.

Pol Pots terrorregime

Røde Khmer er et av de mest beryktede terrorregimer verden har sett. USAs teppebombing av Kambodsja på begynnelsen av 1970-?tallet hjalp Røde Khmer i rekruttering av tilhengere og bidro til råskapen som skulle komme.
Under Pol Pots ledelse ble befolkningen i Kambodsja tvangsflyttet og sultet til døde i et forsøk på å gjenskape det engang mektige Khmer-riket i form av et kommunistisk jordbrukssamfunn.
De som hadde briller eller leste bøker, kunne uten ytterligere «bevis» bli beskyldt for å være fiender av Røde Khmers revolusjon. Fiendene ble fengslet, torturert eller henrettet.
Forbilde for vestens radikalere
Da Pol Pot kom til makten i 1975, ble han et forbilde for mange venstreradikale grupperinger i Europa, ikke minst i Norge. Mange har fortsatt problemer med å innrømme sin farlige naivitet.
Pol Pot hentet inspirasjon fra Marx og Maos Kina. Han besøkte Kina under kulturrevolusjonen og ble begeistret for det han så. I løpet av de fire årene Pol Pots Røde Khmer regjerte i Kambodsja, døde 1,7 millioner mennesker som en direkte følge av regimets brutalitet.
Rettsoppgjøret
30 år senere er det kun fem Røde Khmer ledere som står tiltalt i en rettssak som administreres av FN og Kambodsjas myndigheter. Saken mot den mest kjente av dem, «Duch» Guek Eav Kaing, er avsluttet. Duch (uttales Doik) risikerer å bli idømt inntil livsvarig fengsel, og domsavsigelsen er ventet i løpet av våren.
Duch var leder av torturfengselet Toul Sleng (S-21) som nå er omgjort til et museum hvor man kan se bilder av utallige torturerte og døde ofre. Sakene mot de andre fire starter først i 2011.

Kambodsja i dag

- Røde Khmer omtales fortsatt knapt i skolebøkene og Pol Pot er den eneste ansvarlige som nevnes. Mange i ledende posisjoner i dagens Kambodsja har en fortid fra Røde Khmer.
- Korrupsjon er utbredt. Befolkningen er etnisk og kulturelt sett svært homogen og har felles språk og felles religion.
- Det hviler en kollektiv skam over landet, hvor det uløselige problemet er: Hvordan kunne vi torturere og drepe våre egne i et slikt omfang?
- Kambodsja er fortsatt langt fattigere enn naboene Vietnam og Thailand. Brutto nasjonalprodukt (BNP) per innbygger er på under fem prosent av norske tall.
- De fleste lever av jordbruk, men det forventes en rask sentralisering i nær fremtid.
- Landet er i stadige konflikter med Thailand. Nylig ble diplomatiske forbindelser brutt i forbindelse med at den tidligere thailandske statsministeren Thaksin Shinawatra ble invitert som økonomisk rådgiver for myndighetene i Phnom Penh.
- Mange mener at Vietnam anser Kambodsja som en koloni. De store inntektene fra turismen i Siem Reap og Angkor Wat tilfaller i stor grad private vietnamesiske selskaper.
- 80 av befolkningen i Kambodsja vet lite eller ingenting om rettsoppgjøret. Noen reagerer på at så få ble tiltalt.
- Les ellers «Pol Pot - historien om et mareritt» av Philip Short.

Reportasje, Dagens Medisin 11/10