Skal vi screene og konisere inn i evigheten – eller bytte HPV-vaksine?

Kronikk: Mari Nygård, dr.med, og seniorforsker/leder av Forskningsavdelingen i Kreftregisteret
Emily Burger, førsteamanuensis ved Institutt for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo (UiO) og forsker ved Harvard Center for Health Decision Science – og med * medforfattere

HVERT ÅR FÅR litt under 350 norske kvinner livmorhalskreft. Ved hjelp av HPV-testing og HPV-vaksinen vi nå gir, når vi trolig målet fra Verdens helseorganisasjon (WHO) om reduksjon i antallet krefttilfeller per år innen 2039.

Selv om vaksinen vi bruker i Norge, forebygger krefttilfeller forårsaket av de mest aggressive HPV-typene, må kvinner fortsatt delta i screening for å plukke opp de tilfellene som ikke forebygges av vaksinen. Vi kommer fortsatt til å trenge et livmorhalsprogram med jevnlig prøvetaking, HPV-testing, cytologi-oppfølging og histologiske prøver i mange år fremover.

VAKSINEBYTTE? Både befolkning og fagmiljøene diskuterer om en annen vaksine ville va vært et bedre alternativ, og om vi bør bytte vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet fra en 2-valent vaksine med kryssbeskyttelse, til den 9-valente – som beskytter mot 9 HPV-typer. Ved et slikt bytte vil vi nå WHO-målet like raskt. Sånn sett kan tilleggseffekten ved å vaksinere mot disse mindre aggressive HPV-typene, virke beskjeden. Likevel kan screeningprogrammet og vaksinasjonen med dette utfylle hverandre på en mer effektiv og hensiktsmessig måte.

Så – i hvor stor grad skal vi fortsette å screene og behandle oss til målet? Og skal vi gjøre det med eller uten et vaksinebytte?

KOMBINASJONSLØSNING. Screening mot livmorhalskreft har vært viktig for å forebygge sykdommen. Den markante nedgangen i både Norge og andre nordiske land helt siden 1960-tallet tilskrives screening. Ved å oppdage og fjerne delen av livmorhalsen med alvorlige celleforandringer, som oftest med den kirurgiske prosedyren konisering, stanses utviklingen av livmorhalskreft. Opplegget forebygger minst 70 prosent av all livmorhalskreft i Norge. Baksiden av medaljen er at dette hvert år krever cirka 400.000 screeningprøver, og over 7000 koniseringer av forstadier. Moderne konisering har få seneffekter, men det er noe økt risiko for blødninger, senabort og for tidlig fødsel.

Vaksinering med dagens vaksine – sammen med fortsatt omfattende screening – vil altså gi gode resultater over tid, og etter hvert kan det også bli aktuelt å redusere screening-aktiviteten.

VAKSINETYPE ER VIKTIG. Kolleger fra FHI spurte nylig om bytte av HPV-vaksine kan utrydde livmorhalskreft raskere. De konkluderte der at svaret er nei. Forfatterne viser til en modelleringsstudie der både FHI og Kreftregisteret har deltatt, som konkluderer med at et vaksinebytte blant tolv år gamle barn nå ikke vil føre til raskere utrydding av livmorhalskreft i Norge.

Vi er helt enig i denne konklusjonen.

Valg av vaksine bør imidlertid ikke utelukkende baseres på raskere eliminering av livmorhalskreft. Vi ser at et vaksinebytte til en 9-valent vaksine, hvorav 7 er kreftfremkallende, har en vesentlig fordel fordi screeningaktiviteten kan effektiviseres med bedre balanse mellom ulemper og fordeler. Da er vaksinetype viktig. Dette ble tydelig gjennom en simuleringsstudie hvor vaksinering og screening ble evaluert sammen.

FORSKNING PÅ STRATEGIER. Forskere fra UiO, Harvard, FHI og Kreftregisteret vurderte sammen ulike kombinasjoner av screening- og vaksine-strategier, definert etter alder ved screeningstart og screeningsintervall. Hensikten var å finne den mest effektive kombinasjonen for å forebygge livmorhalskreft, og samtidig synligjøre kostnader.

Gjennom simuleringene så vi et eksempel på kombinasjon av screening og vaksinering som må til for å forebygge de 480 dødsfallene som vi ellers måtte regne med i hvert årskull av jenter i løpet av livet.

Kombinasjon av den nåværende 2-valente vaksinen – med kryssimmunitet – og et screeningsprogram fra 25 år og med 5 års mellomrom, kan føre oss til målet. (Se illustrasjonen).

Det interessante er at et bytte til en 9-valent vaksine kan oppnå det samme, men enda mer effektivt, og med færre screeningundersøkelser per kvinner. Dette vil gi en besparelse for samfunnet på 150 millioner kroner per vaksinerte årskull i løpet av livet.

EKSTRAGEVINST. Modellen påpeker at uansett vaksine kommer vi ikke helt i mål uten screening. Det viktigste budskapet er at samspillet mellom screening og vaksinasjon er avgjørende.

En vesentlig ekstragevinst ved den 9-valente vaksinen er at den også beskytter mot to HPV-typer som ikke er kreftfremkallende, men som fører til store plager og kostnader knyttet til behandling av kjønnsvorter.

Så ja – vi bør bytte vaksine.

Gjennom flere ti-år har celleprøven i screeningen vært arbeidshesten i forebyggingen av livmorhalskreft. Nå er tiden inne for å la den 9-valente vaksinen gjøre mer av jobben. Slik legger vi opp til en helhetlig forebygging av livmorhalskreft, med færre ulemper for kvinnene og en mest mulig effektiv bruk av samfunnets ressurser.

INTERESSEKONFLIKTENE. Vi ser at særlig Kreftregisteret har noen interessekonflikter her. For det første samarbeider Kreftregisteret med vaksineprodusenten MSD for å se på vaksineeffekt over lang tid. I dag er det MSD som har den 9-valente vaksinen. Denne interessekonflikten må vektlegges når våre forskere påpeker fordelene med et vaksinebytte.

På den annen side overvåker og administrerer Kreftregisteret Livmorhalsprogrammet. Patologilaboratoriene og gynekologer følger opp, diagnostiserer og behandler forstadier som detekteres i screening. Et langt og intenst screeningprogram er arbeidskrevende å opprettholde. Vi er imidlertid også blant dem som ser konsekvensene av livmorhalskreft og de massive lidelsene denne sykdommen kan gi på nært hold. Ingenting ville glede oss mer enn om denne delen av vår virksomhet faktisk ble overflødig.

Som samfunnsborgere, foreldre og besteforeldre ser vi klare fordeler ved å unngå overscreening og overbehandling og spare samfunnet betydelige ressurser.

Siden vi kan oppfattes å ha interessekonflikter i begge retninger, må andre ta de endelige avgjørelsene her. Det er likevel viktig å ta med alle faktorer i utredningen; også merkostnader med ikke å vaksinere mot kjønnsvorter samt kostnaden av videre nødvendig screening.

* MEDFORFATTERE: Ståle Nygård, ph.d. og statistiker/forsker ved Kreftregisteret
Thea Falkenthal, ph.d., onkolog og forsker ved Kreftregisteret.
Ameli Tropé, dr. med, gynekolog, leder Livmorhalsprogrammet, Kreftregisteret.
Jannicke Mohr Berland, seksjonsoverlege for cytologi ved Stavanger universitetssjukehus.
Line Bjørge, gynekolog, seksjonsoverlege i Helse Bergen HF og professor ved universitetet i Bergen (UiB).
Ane Cecilie Munk, dr.med., gynekolog og forsker ved Sørlandet Sykehus Kristiansand.
Knut Hordnes, klinikkoverlege ved Dagkirurgisk avdeling i Betanien sykehus, og tidligere leder av Norsk gynekologisk forening.
Tone Bjørge, professor ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin ved UiB og forsker ved Livmorhalsprogrammet, Kreftregisteret.
Giske Ursin, dr.med. og direktør i Kreftregisteret.

Oppgitte interessekonflikter: Mari Nygård, Giske Ursin, Ståle Nygård, Thea Falkenthal og Ameli Tropé er ansatt ved Kreftregisteret. Kreftregisteret administrerer Livmorhalsprogrammet i Norge og har forskningssamarbeid på HPV- vaksineeffekt med vaksineprodusenten MSD Norge. Line Bjørge, Knut Hordnes, Ane Cecilie Munk, Jannicke Mohr Berland er gynekologer eller patologer som utfører diagnostikk, behandling og oppfølgingsundersøkelser av kvinner som deltar i Livmorhalsprogrammet. Line Bjørge var studielege i HPV-vaksinestudier, ledet av MSD Norge.