Samtale og medisiner mot depresjon hos fastlegen

Ragnhild Bø, psykolog og forsker, Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo.

Jan Ivar Røssberg, professor, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.

Ole A. Andreassen, professor, Senter for presisjonspsykiatri, Universitetet i Oslo og Oslo universitetssykehus.

Hallvard Hagen, lege og Ph.d.-stipendiat, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.

Atle Klovning, fastlege og førsteamanuensis, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo.

Nils Inge Landrø, professor, Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo.

Kristin Torgersen, spesialist i allmennmedisin og forsker, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.

Forskning viser at kombinasjonsbehandling mot moderat og alvorlig depresjon, der psykoterapi og antidepressiva brukes sammen, gir bedre resultater enn hver av behandlingen alene [1]. Spørsmålet er hvordan primærhelsetjenesten kan kombinere disse behandlingene for å oppnå best mulig effekt.

Status for depresjonsbehandling i Norge

De fleste pasienter som trenger behandling for sine depressive plager behandles i dag hos sin fastlege, og ikke i spesialisthelsetjenesten. For de lette depresjonene er den beste behandlingen samtaleterapi i primærhelsetjenesten. De mest utbredte behandlingene for moderat til alvorlig depresjon er antidepressiva og psykoterapi hvorav kognitiv atferdsterapi er den mest anvendte metoden blant fastleger. Pasientene er i hovedsak fornøyd med hjelpen de får [2]. Samtidig viser studier en utbredt tendens blant norske leger til å forskrive medisiner uten tilstrekkelig oppfølging [3], og ventetiden for å få innpass i psykisk helsevern øker [4]. Tilbakefallsraten er høy, og det behov for å optimalisere depresjonsbehandlingen ytterligere.

Synergien mellom medisin og psykoterapi

Kombinasjonsbehandling med medisiner og samtaler fungerer fordi man tilnærmer seg depresjon fra flere vinkler. Medikamenter kan gi en rask symptomlettelse, som gjør det mulig for pasienten å nyttiggjøre seg terapien. Psykoterapi, på sin side, gir pasienten verktøy for å håndtere fremtidige utfordringer uten å være avhengig av medikamenter på lang sikt.

Psykoterapi og antidepressiva påvirker hjernen på ulike måter, og begge kan hjelpe mot depresjon [5] Antidepressiva demper følelsesreaksjoner ved å endre aktiviteten i amygdala, mens psykoterapi styrker aktiviteten i områder av hjernen som er viktige for refleksjon og kontroll av følelser (prefrontal cortex). Ved å kombinere begge behandlingsformene kan man oppnå en mer stabil og varig bedring.

Så hvordan kan dette best gjøres i praksis? En metaanalyse som undersøker rekkefølgen av behandling finner at pasienter som ble gitt psykoterapi etter at de har respondert på medikamentell behandling har færre tilbakefall og nye episoder, uavhengig om de fortsetter med medisiner eller ikke [6]. Det er lett å tenke seg at psykoterapi gitt samtidig med antidepressiva i en akuttfase vil være den beste tilnærmingen, og det er akkurat det man finner. De som får kombinasjonsterapi fra starten av en behandlingsperiode er de som har best langtidseffekt, enten om de fortsetter med kombinasjonsbehandling inn i en vedlikeholdsfase eller ikke [7]. Dette tilsier at å «sette alle kluter til» med en gang, er bedre enn å avvente og se hvordan pasienten responderer på én type behandling.

Individuelle behov

Effekten av kombinasjonsbehandlingen er studert på gruppenivå, men samtidig må målet vårt være å skreddersy behandling for den enkelte pasienten [8]. I så måte er det viktig å undersøke hva som er nyttig for hvem. I en metaanalyse av individuelle pasientdata som sammenlignet psykoterapi og antidepressiva finner man at spesielt de pasientene som har de høyeste nivåene av depressive symptomer ved behandlingsstart eller har hatt langvarige episoder over ett år, har bedre effekt av kombinasjonen sammenlignet med dem som har kortere episoder eller lave symptomnivåer [9].

Muligheter i helsetjenesten

Kapasitet i helsevesenet begrenser bruk av kombinasjonsbehandling. Digitale selvhjelpsløsninger kan avhjelpe mangel på terapeuter og redusere ventetid, og de har effekt på depresjon [10-12], selv om terapeutstøttede, digitale tilnærminger viser en vesentlig bedre effekt [13]. Likevel, gitt at digitale selvhjelpsintervensjoner har en effekt, gir dette forhåpninger om at disse i kombinasjon med forskriving av antidepressiva kan bidra til å styrke depresjonsbehandlingen i primærhelsetjenesten. En pågående studie ved norske fastlegekontorer undersøker dette ved å kombinere forskriving av antidepressiva med digital oppmerksomhetstrening basert på prinsipper fra kognitiv terapi [14]. Studien vil gi viktig innsikt i hvordan man kan tilby kombinasjonsbehandling på fastlegekontorene med minimale ekstraressurser, noe som styrker bærekraften i helsetjenesten.

Det er i dag et uutnyttet potensial for kombinasjonsbehandling i primærhelsetjenesten. Ved å tilby tilleggsbehandling allerede hos fastlegen vil vi kunne gi bedre og mer varig hjelp til pasienten, og dermed reduserer presset på hele helsetjenesten. Digitale løsninger vil gjøre at flere pasienter med moderat og alvorlig depresjon kan få nytte av styrken i kombinasjonsbehandlinger.

Ole A. Andreassen har vært konsulent for Cortechs.ai og Precision Health AS, og mottatt foredragshonorar fra Lilly, Lundbeck og Janssen. Utover dette er det ikke oppgitt interessekonflikter.

Referanser

1. Mavranezouli, I., et al., A systematic review and network meta-analysis of psychological, psychosocial, pharmacological, physical and combined treatments for adults with a new episode of depression. eClinicalMedicine, 2024. 75: p. 102780.

2. Grung, I., et al., Patient experiences with depression care in general practice: a qualitative questionnaire study. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2022. 40(2): p. 253-260.

3. Hansen, A.B., et al., Variation in general practitioners’ follow-up of depressed patients starting antidepressant medication: a register-based cohort study. Family Practice, 2024. 42(2).

4. Helsedirektoratet. Psykisk helse for voksne - ventetid. 2024 [cited 2025 25.05]; Available from: https://www.helsedirektoratet.no/statistikk/kvalitetsindikatorer/psykisk-helse-for-voksne/gjennomsnittlig-ventetid-for-voksne-i-psykisk-helsevern.

5. Nord, C.L., et al., Neural effects of antidepressant medication and psychological treatments: a quantitative synthesis across three meta-analyses. The British Journal of Psychiatry, 2021. 219(4): p. 546-550.

6. Guidi, J. and G.A. Fava, Sequential Combination of Pharmacotherapy and Psychotherapy in Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry, 2021. 78(3): p. 261-269.

7. Furukawa, T.A., et al., Initial treatment choices to achieve sustained response in major depression: a systematic review and network meta-analysis. World Psychiatry, 2021. 20(3): p. 387-396.

8. Herrman, H., et al., Time for united action on depression: a Lancet-World Psychiatric Association Commission. Lancet, 2022. 399(10328): p. 957-1022.

9. Driessen, E., et al., Which patients benefit from adding short-term psychodynamic psychotherapy to antidepressants in the treatment of depression? A systematic review and meta-analysis of individual participant data. Psychological Medicine, 2023. 53(13): p. 6090-6101.

10. Cuijpers, P., et al., Cognitive behavior therapy vs. control conditions, other psychotherapies, pharmacotherapies and combined treatment for depression: a comprehensive meta-analysis including 409 trials with 52,702 patients. World Psychiatry, 2023. 22(1): p. 105-115.

11. Linardon, J., et al., Current evidence on the efficacy of mental health smartphone apps for symptoms of depression and anxiety. A meta-analysis of 176 randomized controlled trials. World Psychiatry, 2024. 23(1): p. 139-149.

12. Mamukashvili-Delau, M., et al., Efficacy of computer- and/or internet-based cognitive-behavioral guided self-management for depression in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Psychiatry, 2022. 22(1): p. 730.

13. Moshe, I., et al., Digital interventions for the treatment of depression: A meta-analytic review. Psychological Bulletin, 2021. 147(8): p. 749-786.

14. Landrø, N.I., et al., Combining antidepressants and attention bias modification in primary health care (DEPTREAT): Protocol for a pragmatic randomized controlled trial. Contemp Clin Trials, 2023. 133: p. 107326.