Revmatisme rammer også blodårene

Resultatene kommer frem i en kontrollert studie av vevsprøver som er samlet inn under koronar arteriekirurgi. Studien er publisert i juniutgaven av Arthritis & Rheumatism.
Under bypassoperasjoner tok hjertekirurger - først og fremst ved Feiringklinikken, men også ved Universitetssykehuset Nord-Norge - biopsier fra hovedpulsåren hos personer med og uten inflammatorisk revmatisk sykdom.
Flere slike sykdommer er forbundet med økt forekomst av aterosklerose, der fettstoffer og kalk avleires i karveggen. Forskerne bak denne studien hadde en hypotese om at slike åreforkalkninger kunne utløses av inflammasjon i karveggen, og at åreforkalkningene kunne representere et sent stadium av en inflammatorisk prosess.
- Vi ville undersøke om pasienter med revmatiske sykdommer hadde mer betennelse i karveggene enn andre, sier førsteforfatter, lege og stipendiat Ivana Hollan. Til daglig arbeider hun ved henholdsvis Revmatismesykehuset AS på Lillehammer og Feiringklinikken i Eidsvoll.
Betennelsesreaksjon i flere lag
Det viste seg at vevsprøvene fra de 66 revmatikerne hadde en mer uttalt betennelsesreaksjon i det midtre (tunica media) og det ytre laget av karveggen (tunica adventitia) enn prøvene fra de 51 bypassopererte i den andre gruppen (kontrollgruppen). Også aktive røykere hadde en slik betennelsesreaksjon, men bare i den ytterste delen av karveggen (tunica adventitia).
De mononukleære celleinfiltratene i adventitia var hyppigere i revmatismegruppen enn i kontrollgruppen - henholdsvis på 47 og 20 prosent. Infiltratene var også mer omfattende blant revmatikerne enn i den andre gruppen. Videre ble infiltratene funnet hos seks av syv personer som hadde en historie med aortaaneurisme. Hyppigheten av aterosklerotiske skader, inflammasjon inne i de aterosklerotiske plakkene og epikardiale, inflammatoriske infiltrater var derimot nærmest lik i begge gruppene. 
- Disse infiltratene kan representere en inflammatorisk prosess som fremmer aterosklerotiske plakk og aneurismer, sier Hollan, som understreker at man ikke kjenner den kliniske betydningen av dette. Det vil derfor bli gjennomført en oppfølgingsstudie for å se etter kardiovaskulære komplikasjoner.
Uklare kriterier
- Hva er egentlig forskjellen på denne inflammasjonen i aorta og vaskulitt, som også brukes om betennelsesreaksjon i karveggen?
- Ett av de diagnostiske kriteriene for vaskulitt er inflammatoriske celler i karveggen. Vi oppdaget imidlertid at det ikke er nærmere definert hvor mange betennelsesceller som må til, eller eksakt hvor de skal være lokalisert, for å kunne kalle det vaskulitt. Tolkningene av vaskulitt varierer derfor veldig. Det er grunnen til at vi legger frem resultatene våre ved å beskrive i hvilke bindevevslag vi finner betennelsesreaksjoner, og hvor utbredte infiltratene er, fremfor å bruke det generelle begrepet vaskulitt, svarer Hollan.
Hun sier at flere av funnene deres kan oppfattes som vaskulitt, men alle tilfellene var subkliniske. Det vil si at klinikerne på forhånd ikke hadde mistanke om vaskulitt hos noen av de undersøkte pasientene.
- For klinikerne bør det være interessant i seg selv at det ikke finnes en klar grense for å stille diagnosen aortitt, altså vaskulitt i aorta, og at dette derfor tolkes svært forskjellig i studier, sier Hollan.
En diagnostisk utfordring
- Hvordan kan man diagnostisere slike betennelsesreaksjoner i bindevevslaget i karveggen hos revmatikere?
- Foreløpig er det bare aktuelt å ta vevsprøve i forbindelse med bypassoperasjoner eller andre tilsvarende inngrep. Men det finnes også gode bildediagnostiske metoder som kan indikere vaskulær inflammasjon. Disse metodene kan bare vekke en mistanke, og det er derfor bare vevsprøveundersøkelse som kan gi fasiten, svarer stipendiaten, som også er i en utdanningsstilling for å bli revmatolog. Hun hadde erfarne leger fra revmatologi, klinisk immunologi, hjertekirurgi og patologi med seg i studien.
- Hvordan kan disse revmatikerne behandles for å redusere faren for hjerte- og karsykdom?
- Det er mulig at immunsupprimerende behandling reduserer inflammasjon ikke bare i ledd, men også i blodårer. I studien hadde artrittpasientene som brukte systemiske glukokortikosteroider, metotreksat og TNF-alfablokkere nedsatt forekomst av inflammasjon i tunica adventitia, men forskjellene var ikke statistisk signifikante, understreker Hollan.
Hun mener det i fremtidige studier er viktig å undersøke effekten av slike medikamenter på inflammasjon i karvegger.
Forebygging og behandling Hvilke råd kan legene gi til revmatikere for å redusere risikoen for kardiovaskulær sykelighet?
- Foruten de generelle rådene om å leve sunt, være fysisk aktiv, unngå overvekt og høyt blodtrykk, kolesterol og blodsukker, er det også meget viktig at de ikke røyker. I tillegg til å utløse og forverre leddgikt, er røyking skadelig for blodårene og har mange andre helseskadelige virkninger.
Hun legger til at det er viktig å behandle den revmatiske sykdommen godt nok og tidlig nok, fordi risikoen for hjerte- og karkomplikasjoner synes å øke med sykdomsaktiviteten og sykdommens alvorlighet. Ivana Hollan understreker dessuten at tidlig og aggressiv behandling reduserer ødeleggelsen av ledd.
Kilde: Hollan I, Scott H, Saatvedt K, Prayson R, Mikkelsen K, Nossent H, Kvelstad I, Liang M og Førre Ø. Inflammatory Rheumatic Disease and Smoking Are Predictors of Aortic Inflammation. A Controlled Study of Biopsi Specimens Obtained at Coronary Artery Surgery, Arthritis & Rheumatism, Volume 56, Issue 6, Pages 2072 - 2079, June 2007

- Aterosklerose en betennelsessykdom

- Det er nå er alminnelig akseptert at aterosklerose er en betennelsessykdom, sier overlege Pål Aukrust ved Rikshospitalet.

- Fettavleiringer i karveggen starter sannsynligvis sykdommen, men det ser ut til at betennelsesreaksjoner er helt avgjørende for å drive sykdommen fremover. Dette sier overlege dr.med. Pål Aukrust ved Rikshospitalets seksjon for immunologi og infeksjonsmedisin og Institutt for indremedisinsk forskning.
Betennelsesceller i plakkene
Aukrust forklarer at man i plakkene blant annet kan se rikelig med betennelsesceller som t-lymfocytter og makrofager. Disse cellene er spesielt aktivert ved de såkalt ustabile plakkene, altså de som kan sprekke og føre til blant annet hjerteinfarkt.
- For revmatikere, som fra før har en generell betennelsesreaksjon i kroppen, vil betennelsen i åreveggen eller det aterosklerotiske plakket kunne forsterkes ytterligere. Det blir som «å helle bensin på bålet». I den sammenhengen er Hollans funn veldig interessante, sier Aukrust.
De ti siste årene har Pål Aukrust vært aktiv i forskningsfeltet «Inflammasjon og aterosklerose». Blant annet har han ledet en forskningsgruppe, som har bestått av tre-fire post.doc.-stipendiater og fem-seks doktorgradsstipendiater.
Rettet mot mikroorganismer?
Også Ivana Hollans hovedveileder, overlege og professor Øystein T. Førre, sier at ateromatose - åreforkalkning - starter med en betennelsesreaksjon i karveggen, sannsynligvis rettet mot mikroorganismer der.
- De revmatiske sykdommene som ble studert, er karakterisert av mye betennelse i flere organer, som for eksempel i leddhinnen ved revmatoid artritt. Det var derfor naturlig at en av våre problemstillinger var om hvorvidt denne betennelsen kunne spres til karvegger, som for eksempel aortaveggen. Det var nettopp det Hollan fant i sin studie, sier Førre, som arbeider ved revmatologisk avdeling Rikshospitalet og Universitetet i Oslo.
Tidlig på statiner
Øystein T. Førre sier den kliniske betydningen av denne studien er dette:
1) Etter bypassoperasjoner bør aorta undersøkes patologisk-anatomisk. Hvis det kan påvises betennelse i karveggen, bør pasienten få mer immunsuppressiv behandling.
2) Studien kan også bety at revmatikere generelt, bør settes tidlig på statiner og få kostholdsråd. De utgjør en risikogruppe for å utvikle ateromatose, med økt risiko for å utvikle koronar hjertesykdom og andre komplikasjoner.

Temabilag: Muskler & skjelett, Dagens Medisin 18/07