Randomisering og randomiserte studier
På disse sidene anser vi regelmessig randomiserte studier som den mest pålitelige dokumentasjon for effekt av ulike behandlingsmetoder. Hvorfor forkaster vi prostatastudien fra Canada?
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
Et hovedpoeng ved randomiserte undersøkelser (som er per definisjon prospektive - det er ingen grunn til å gjenta dette slik forfatterne gjør i den aktuelle artikkelens tittel) er at personene er tilfeldig fordelt til intervensjon (i dette tilfellet invitert til screening) og kontrollgrupper (ikke invitert til screening).
Hovedhensikten med å randomisere er å unngå at gruppene blir ulike med hensyn til konfunderende variabler (dvs. kjente og ukjente prognostiske faktorer som vil påvirke utfallet). For å sørge for at gruppene forblir like under forsøket, må pasientene analyseres i de gruppene de ble randomisert til, uansett hva som hender etterpå og uansett om de fullfører behandlingen.
Intention-to-treat
I et randomisert forsøk vil man ofte få personer som ikke fullt ut tok behandlingen (ikke fullgod etterlevelse) eller som krysset over fra kontroll- til intervensjonsgruppen. Det har mange ganger vært vist at det går forskjellig med gruppen som ikke følger opp behandlingen, og de som gjør det, selv når begge grupper får placebo. Ved alltid å analysere personene som tilhørende den gruppe de opprinnelig ble fordelt til, øker man sannhetsverdien av resultatet. Det er dette som kalles en «intention-to-treat-analyse». Brøt prinsippet
Forfatterne av prostatastudien har brutt intention-to-treat og analysert pasientene i henhold til den bestemte behandlingen de har mottatt, uten å ta hensyn til hvilken gruppe pasienten tilhørte i utgangspunktet. På denne måten reduserer de undersøkelsen til en prospektiv observasjonell undersøkelse (kohortstudie). Det er ikke fullgod kontroll over fordelingen av konfunderende variabler i en kohortundersøkelse. I en god kohortstudie vil man samle data om kjente prognostiske faktorer og gjerne benytte avanserte statistiske metoder i et forsøk på å kontrollere for effekten av disse. Men det kan ikke utelukke at ukjente faktorer kan skape en skjevhet (bias) i fortolkningen av dataene. I en randomisert studie er det egentlig ikke behov for at informasjon om kjente konfunderende variabler rutinemessig blir samlet inn (gruppene blir like nok bare de er store nok). Reduseres en randomisert studie til en kohortstudie ved en slik feilaktig analyse som den vi her har påvist, vil det derimot alltid mangle informasjon om prognostiske faktorer. Det finnes nesten ingen som vil tillegge en slik studie vekt i evaluering av screening-effektivitet. Skole-eksempel
Randomisering alene lager ingen randomisert studie. Mange og nøyaktige prosedyrer må følges under undersøkelsesperioden, og data må analyseres på en korrekt måte, før det er rimelig å rapportere forsøket som en randomisert kontrollert undersøkelse. Denne underøkelsen er et skoleeksempel på hvordan brudd på kriteriene for randomiserte studier kan føre til gale konklusjoner med mulige viktige implikasjoner for pasienter og helsetjenesten. Studien er også et eksempel på hvordan det kan lede galt av sted å basere vurderinger om effekt av medisinsk behandling på kohort-design. Opphav:
I et randomisert forsøk vil man ofte få personer som ikke fullt ut tok behandlingen (ikke fullgod etterlevelse) eller som krysset over fra kontroll- til intervensjonsgruppen. Det har mange ganger vært vist at det går forskjellig med gruppen som ikke følger opp behandlingen, og de som gjør det, selv når begge grupper får placebo. Ved alltid å analysere personene som tilhørende den gruppe de opprinnelig ble fordelt til, øker man sannhetsverdien av resultatet. Det er dette som kalles en «intention-to-treat-analyse». Brøt prinsippet
Forfatterne av prostatastudien har brutt intention-to-treat og analysert pasientene i henhold til den bestemte behandlingen de har mottatt, uten å ta hensyn til hvilken gruppe pasienten tilhørte i utgangspunktet. På denne måten reduserer de undersøkelsen til en prospektiv observasjonell undersøkelse (kohortstudie). Det er ikke fullgod kontroll over fordelingen av konfunderende variabler i en kohortundersøkelse. I en god kohortstudie vil man samle data om kjente prognostiske faktorer og gjerne benytte avanserte statistiske metoder i et forsøk på å kontrollere for effekten av disse. Men det kan ikke utelukke at ukjente faktorer kan skape en skjevhet (bias) i fortolkningen av dataene. I en randomisert studie er det egentlig ikke behov for at informasjon om kjente konfunderende variabler rutinemessig blir samlet inn (gruppene blir like nok bare de er store nok). Reduseres en randomisert studie til en kohortstudie ved en slik feilaktig analyse som den vi her har påvist, vil det derimot alltid mangle informasjon om prognostiske faktorer. Det finnes nesten ingen som vil tillegge en slik studie vekt i evaluering av screening-effektivitet. Skole-eksempel
Randomisering alene lager ingen randomisert studie. Mange og nøyaktige prosedyrer må følges under undersøkelsesperioden, og data må analyseres på en korrekt måte, før det er rimelig å rapportere forsøket som en randomisert kontrollert undersøkelse. Denne underøkelsen er et skoleeksempel på hvordan brudd på kriteriene for randomiserte studier kan føre til gale konklusjoner med mulige viktige implikasjoner for pasienter og helsetjenesten. Studien er også et eksempel på hvordan det kan lede galt av sted å basere vurderinger om effekt av medisinsk behandling på kohort-design. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
| Beslektede artikler: | - Usikker effekt av screening for prostatakreft |
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin04/00
Branko Kopjar & Arild Bjørndal
