Storforbruker av helsetjenester eller et menneske med stort lidelsestrykk?

Storbruker, storforbruker, gjenganger eller svingdørspasient. Kjært barn har mange navn. Imidlertid signaliserer denne ordbruken vår holdning til noe, eller til vår forståelse av et fenomen. Dette er problematisk. I hvert fall hvis man ønsker å gi pasienten god behandling. Denne forståelsen kan nemlig være basert på helt gale premisser.

Begrepet storbruker refererer til en pasient som er ressurskrevende for helsevesenet, en som bruker tjenestene veldig mye og som krever mye av tiden og oppmerksomheten til ansatte i tjenestene. Begrepet storforbruker legger til en ekstra dimensjon, om et stort forbruk, som har en negativ klang av urettmessighet og overforbruk av helsetjenestene. En gjenganger er en som stadig kommer tilbake, noe som kan være demotiverende for ansatte i helsetjenestene som tross alt gjorde det de kunne sist gang pasienten var på besøk. En slik begrepsbruk plasserer problemet hos pasienten.

Psykisk helseverns akilleshæl

Denne forståelsen er ikke bare et pasientsikkerhetsproblem, den er også psykisk helseverns akilleshæl. Svingdørsutfordringen er nemlig en konsekvens av en bevisst og villet strategi, hvis konsekvensene er det motsatte av det helsetjenestene ønsker seg. Tjenestene har designet et system der personen må rope høyere og høyere for å få hjelp, slik at nødetatene til slutt må aktiveres og det likevel ender med akuttinnleggelse i psykisk helsevern, enda det var det man ville unngå. Likevel vil personen raskt utskrives, etter kort tids oppbevaring. Det er dette som blir betegnet som svingdøren, eller «akuttloopen».

Akuttloopen en selvforsterkende loop, der både pasienten og de ulike etatene kommer inn i en uhensiktsmessig eskalering av en allerede vanskelig situasjon. Resultatet av akuttloopen er at mange nødetater og akutte prosesser blir aktivert, noe som blir veldig kostbart. Det triste er at dette likevel ikke får noen verdi for pasienten. Pasienten har ikke opplevd å få nyttig behandling eller hjelp. I verste fall har pasienten det verre enn før og pasientsikkerheten er truet. Dette kommer frem i innsiktsrapporten fra Svingdørsprosjektet i Helse Bergen, og Askøy og Øygarden kommuner (1). Liknende funn er gjengitt i Ukom sin rapport «Ingen kan hjelpe meg. Hvorfor ble Malin nødetatenes ansvar?» der en ung svingdørspasients selvmord er under lupen. Til tross for hyppig kontakt med helsevesenet, fikk ikke den unge kvinnen det hun trengte av tjenestene. Ukom konkluderte med at avmaktsfølelsen som preget hjelperne, preget kvaliteten på hjelpen negativt (2). De finner en sammenheng mellom den manglende evalueringen og tilpasningen av helse- og omsorgstjenestene til Malin sine behov, og den omfattende kontakten med nødetatene.

Diagnosen står i veien for behandling

I Svingdørsprosjektet ble det innhentet erfaringer fra personer som hadde hatt svært hyppige akuttinnleggelser i psykisk helsevern. De kunne fortelle at de opplevde at helsetjenestene ikke ville dem vel. De opplevde at de prøvde veldig hardt å få det de trengte av helsetjenestene når de trengte det, uten at de fikk det. Flere av disse hadde erfaring med at diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse stod i veien for god behandling. De får støtte fra nyere forskning (3,4). Omkring halvparten av de som er hyppigst innlagt i Psykiatrisk akuttmottak i Helse Bergen er diagnostisert med personlighetsforstyrrelse, ofte emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Det finnes ikke egne nasjonale faglige retningslinjer for behandling av emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse i Norge. Frem til i år hadde vi imidlertid en retningslinje fra 2008 om forebygging av selvmord i psykisk helsevern som signaliserte at gruppen pasienter med kronisk suicidalitet ikke burde være innlagt, og at dette ofte var pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (5). Dermed ble disse personene raskt skrevet ut, selv om andre etater kunne ha arbeidet hardt for å få dem innlagt. Her jobbet etatene dessverre ofte mot hverandre, ikke med hverandre.

Aktørene i Svingdørsprosjektet ønsker å gi bedre tjenester til pasientene, men alle bærer på opplevelsen av at de ikke klarer å hjelpe denne gruppen godt nok alene. God samhandling mellom etatene gir bedre psykiske helsetjenester (6). Derfor er det nødvendig med tverretatlige samarbeid som kan tilby en felles og helhetlig helsetjeneste til pasienter med stort lidelsestrykk. At ny nasjonal faglig retningslinje for selvmordsforebygging i psykisk helsevern (7) setter krav til samhandling mellom tjenestene, heller enn å unngå innleggelser, er en god start. Nå trenger vi også nasjonale faglige retningslinjer for behandling av mennesker med personlighetsforstyrrelse, som endelig er underveis. Samtidig er det behov for at tjenestene erkjenner at svingdøren ikke rommer gjengangere og storbrukere, men mennesker med stort lidelsestrykk som søker forsvarlig helsehjelp. 

Referanser 

1. Senneseth M, Kleive S, Jerving S T Svingdørsprosjektet. Bedre tjenestetilbud for personer med alvorlig psykisk lidelse som har hyppige akuttinnleggelser. InnoMed: Innsiktsrapport, 2022. [nettdokument]. Tilgjengelig fra https://innomed.no/sites/default/files/2022-06/Innsiktsrapport%20Helse%20Bergen%20alvorlige%20psykiske%20lidelser.pdf

2. Ukom. «Ingen kan hjelpe meg.» Hvorfor ble Malin nødetatenes ansvar? Oslo: Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom), 2024. ISBN 978-82-8465-035-7 

3. Mulder R, Tyrer P Borderline personality disorder: a spurious condition unsupported by science that should be abandoned. Journal of the Royal Society of Medicine 2023;116(4):148-150. doi:10.1177/01410768231164780. 

4. Taylor, P. Challenging the Myth of “Attention Seeking” Women with Suicidality: A Grounded Theory Study about Applying Counter-Pressure to Manage System Entrapment. Issues in Mental Health Nursing 2022;43(7), 613–624. https://doi.org/10.1080/01612840.2021.2014608 

5. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Oslo: Helsedirektoratet, 2008. 

6. Gaebel, W., Kerst, A., Janssen, B., Becker, T., Musalek, M., Rössler, W., ... & Stricker, J. EPA guidance on the quality of mental health services: A systematic meta-review and update of recommendations focusing on care coordination. European Psychiatry 2020; 63(1), e75. 

7. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet, 2024. (siste faglige endring 15. april 2024, lest 30. juli 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/selvmordsforebygging-i-psykisk-helsevern-og-tsb