Psykisk helse: de som roper høyest, trenger ofte hjelpen minst

I går slo Dagens Medisin opp at jeg ønsker å «kaste ut pasienter» fra psykisk helsevern, basert på et innlegg jeg holdt på en konferanse for Kloke Valg.

Det er hard ordbruk, det er jeg klar over. Men virkeligheten i psykiatrien er hard; det vet alle som jobber der.

Pasientene kan imidlertid ikke klandres for sine krav om mer behandling. De ønsker naturlig nok bare det beste for seg selv, og tror oppriktig at psykiatrisk behandling er det eneste som kan hjelpe dem. Det er de jo blitt fortalt. De som virkelig har feilet, er legene og psykologene som står bak denne overbehandlingen.

Vi må prioritere

Vi har bare en viss mengde ressurser i psykiatrien, og mange vil ha hjelp. Da må vi prioritere. Noen pasienter med relativt god funksjon ønsker seg langvarig og tett oppfølging over mange år, selv om behandlerne ikke ser behovet. I mange tilfeller gir man etter for dette ønsket, fordi det er vanskelig å si nei.

Problemet er at dette ønsket om hjelp går på bekostning av andre pasienter, som ikke ber om hjelp, og som derfor ikke får behandling i det hele tatt. Dessverre er det ofte disse tause pasientene som er sykest og har dårligst funksjon.

Ja, dette er å sette pasientgrupper opp mot hverandre – men det er det prioritering handler om.

Det bør ikke være hvor sterkt du ønsker behandling som er avgjørende for hvor mye hjelp du får, men hvor mye du trenger den. I stedet må psykiatrien nå utvikle rettferdige systemer for å vurdere behandlingsbehov, med en fornuftig vekting mellom objektivt funksjonsnivå og subjektive plager, slik at de som trenger behandling mest, prioriteres først.

Vi har ansvaret

Setter man det på spissen, fremstår prioriteringene i psykiatrien noen ganger merkelige. Mens kommunale boliger oversvømmes av søppel fra psykotiske pasienter som ikke har evne til egenomsorg, og noen lever omflakkende liv uten bolig fordi vi ikke lenger bruker langvarig tvang, sitter enkelte behandlere med høyt utdannede middelklassepasienter i årelange terapier, og jobber med relasjoner og selvfølelse. Samtidig klager vi over manglende ressurser.

Slikt kommer man simpelthen ikke unna med i somatikken.

Kirurgene lar ikke være å ta imot traumepasienter fordi de står opptatte med å sy overflatiske sår i ekstremiteter, og onkologene lar ikke folk dø av akutt leukemi fordi de er travelt opptatte med å følge opp pasienter fra screeningprogrammene – håper jeg.

Depresjonens eksempel

Den typiske deprimerte pasienten er et godt eksempel på psykiatriens paradoks. Jo mer deprimert du blir, desto mindre skjønner du selv at du er deprimert. I begynnelsen er man tom og energiløs, og tror at det må være noe fysisk galt. Raskt går man til fastlegen og krever blodprøver. De viser ingenting. Da går det en periode hvor man prøver å finne løsninger selv, gjerne i samarbeid med en dyktig fastlege. For de fleste er dette godt nok.

Så kommer det kritiske vendepunktet: den alvorlige depresjonen. Etter en stund med depresjon, og idet den begynner å bli mer alvorlig, tenker pasienten at det ikke er han selv som er trist og udugelig, men livet og verden. Alt oppleves meningsløst, også det å ta imot hjelp. Noen slutter da å oppsøke behandling og isolerer seg.

Når fastlegen spør om pasienten opplever seg deprimert, er svaret kontant: Nei!

Det er slike pasienter psykisk helsevern har en etisk forpliktelse til å sette av ressurser til å oppsøke og behandle – om nødvendig under tvungen omsorg. Da må vi kanskje også ut av kontorene og ut i den verden der pasientene lever, gjennom flere oppsøkende behandlingsteam og mer tilstedeværelse i primærhelsetjenesten. Man bør også spørre seg om skillet mellom primær- og spesialisthelsetjeneste i psykisk helsevern egentlig gir mening, eller om det mest bidrar til fragmentering av hjelpen.

Hjelpes ut

Det er helt riktig at jeg mener at noen få pasienter må avsluttes mot sin vilje. Alle psykiatere har opplevd dette: For noen få pasienter blir kampen for å få mer behandling til noe som hindrer bedring. I ytterste konsekvens må psykiatrien da kaste ut pasienter, i betydningen at vi avslutter behandlingen mot deres vilje. Det er aldri pasientens feil, men behandlernes – som trolig har gitt falske forhåpninger om komplett helbredelse, i stedet for å hjelpe pasienten til å leve et godt liv med plagene sine. På Kloke Valg-konferansen hørte vi levende eksempler på at dette er mulig.

Men mange pasienter har vært i psykiatrien så lenge at de må hjelpes ut av den. Troen på at man kan klare seg selv må bygges opp igjen, og motet til å snakke med venner og familie – i stedet for med psykologen – om det som er vanskelig, må reetableres.

For noen pasienter blir det en velsignelse å avslutte langvarig psykiatrisk behandling. Dette tvinger mange til å lete etter nye løsninger, og ofte finner de dem – i arbeidslivet, frivillige initiativer, lokalsamfunnet, familien eller vennegjengen.

Psykisk helsevern er heldigvis bare ett av mange steder der god psykisk helse kan skapes.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Tror det er en god løsning å sende noen pasienter ut av psykisk helsevern