Prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten. Et rammeverk til støtte for kommunene?

Helse- og omsorgsdepartementet har sendt tre omfattende rapporter om prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten ut på høring. Rapportene skal berede grunnen for en stortingsmelding. Verdier som likeverd, likebehandling, rettferdighet og effektivitet, og prioriteringskriterier som nytte, ressurs og alvorlighet, gir et godt utgangspunkt for bruken av helseressursene. Det er ingen tvil om at helse- og omsorgssektoren står overfor store prioriteringsutfordringer fremover. Helsepersonellkommisjonen har tegnet et dystert bilde av personellsituasjonen de neste årene. Med det som utgangspunkt; hvordan kan kommunene få støtte til å gjøre gode prioriteringer?

For at et rammeverk skal være nyttig i den praktiske hverdagen må det tilpasses den kommunale virkeligheten. Prioriteringer i spesialisthelsetjenesten, eller på legemiddelområdet, handler om valg av ulike medikamenter for ulike diagnosegrupper, eller beslutninger om hvorvidt nye metoder for behandling skal innføres. Virkeligheten i en kommuneorganisasjon er langt mer kompleks. Der prioriteringer i spesialisthelsetjenesten skjer i en snever helsekontekst, må kommunale beslutningstakere ta langt videre samfunnshensyn. Det er derfor et stort fremskritt når perspektiv- og prioriteringsrapporten drøfter om rammeverket bør utvides fra et rent helseperspektiv til å inkludere også et samfunnsperspektiv. Et rammeverk som beskriver effekter utover helsetjenesten, vil oppleves som mer relevant i kommunene.

Viktig å få på plass systemer som støtter kommunene

En forutsetning for å kunne legge konkrete vurderinger av effekter og kostnader til grunn er at det finnes tilgjengelig kunnskap om dette. På legemiddelområdet eller i spesialisthelsetjenestens utvikling av nye tilbud har det blitt produsert mye forskning og laget kunnskapsoppsummeringer. Flere av ekspertrapportene peker på behovet for å lage systemer som støtter kommunene. Dette er viktig å få på plass. Ellers gir et rammeverk liten mening. Ekspertgruppen foreslår at det etableres et nasjonalt kompetansesenter. En bedre ide vil være å bygge videre på eksisterende strukturer og fagmiljøer. Finansieringen av Kommunenes strategiske forskningsorgan bør også styrkes. I tillegg er det viktig at FHIs rolle som kunnskapsstøtte på kommunenes premisser og behov blir styrket.

Det er flere grunner til å støtte det lokale nivået. Helt sentralt er at vi i Norge har et grunnlovsfestet kommunalt selvstyre som nettopp har et ansvar for å treffe beslutninger for sine innbyggere. Kommuner er formelt ikke gjennomføringsorganer for staten. Kommuner er selvstendige rettssubjekter, med folkevalgt ledelse og et demokratisk mandat fra innbyggerne som skal danne grunnlaget for å utvikle gode velferdstjenester lokalt. I tillegg er det mange faglige grunner til å legge beslutninger, og handlingsrom for å treffe beslutninger, nær brukeren. Utfordringene er forskjellige på tvers av landet, men ikke minst er forutsetningene for å løse dem forskjellige. Det kan handle om tilgang på personell og kompetanse, men det kan også handle om at der store kommuner har mange brukere med samme type behov, har små kommuner få. Noen steder kan kommuner samarbeide, andre steder er dette ikke mulig eller praktisk. Evne til å tenke nytt blir viktig fremover, og da må den lokale muligheten til å gjøre tilpasninger styrkes.

Sterkt begrenset handlingsrom

Til tross for mange gode grunner til å bruke det lokale nivået for å utvikle gode og bærekraftige velferdstjenester, opplever kommunene at handlingsrommet i dag sterkt begrenset. Det gjelder ikke minst for helse- og omsorgstjenestene. Pasientrettigheter sikrer rettigheter for enkeltgrupper, men ofte på bekostning av hvilke tjenester det er mulig å tilby andre grupper. Forskjellige «normerende produkter», for eksempel veiledere eller retningslinjer, kan legge sterke føringer for ressursbruk i en annen retning enn det som ønskes og anses som realistisk og praktisk i en lokal kontekst.

Ekspertgruppen foreslår at også systemet med rettigheter, normer og retningslinjer bør underkastes prioriteringsanalyser når det gjelder tidsbruk av personalet eller annen ressursinnsats. Ekspertgruppens forslag om å se nærmere på hvordan et prioriteringssystem kan brukes når det iverksettes nye nasjonale retningslinjer eller lovkrav er gledelig. Det vil kunne sikre at staten gjør bedre vurderinger og det vil kunne danne grunnlag for bedre tjenester og mer realistiske forventninger.

Det er viktig at befolkningen har en felles forståelse av betydningen av prioriteringer i velferdstjenestene. Det innebærer at stat og kommune må jobbe godt sammen. Et rammeverk er bra når det nettopp er et rammeverk, og så blir det viktig at det følges opp med gode verktøy for kommunene som styrker deres mulighet til å treffe gode beslutninger basert på lokale forutsetninger og muligheter. Rammeverket må være til støtte, ikke legge enda flere krav eller føringer.