Primærhelseteam – erfaringer og tanker om fremtidens helsetjeneste
«Best sammen, men ikke alltid samtidig» har vært et slagord for oss i utviklingsarbeidet, noe som henspiller på tverrfaglighet, selvstendighet, mulighet for vekst og effektivitet, men viktigst: Økt kvalitet og bedre tjenester for pasientene.
Notodden kommune har satset på utdanning og ansettelse av allmennsykepleiere (AKS) siden 2016. Avanserte kliniske sykepleiere (AKS) er sykepleiere med minimum mastergrad og nasjonal kreditering; I Norge spesialistgodkjenning. Allmennsykepleiere er en type slike sykepleiere internasjonalt kjent under betegnelsen «Nurse Practitioner». Notodden kommune har ansatt fire allmennsykepleiere og har i tillegg én sykepleier under spesialisering. Fra 2023 valgte Notodden kommune å organisere allmennsykepleierne sammen med legetjenesten ved Tinneberget legesenter, og dette har vært et paradigmeskifte i utviklingsarbeidet. Tinneberget legesenter er et stort kommunalt legesenter med tolv fastleger, helsesekretærer og sykepleiere som dekker 75-80 prosent av befolkningen i en kommune med om lag 13 000 innbyggere.
Allmennhelseteam til de skrøpeligste pasientene
Hver AKS er tilknyttet samarbeid med tre- fire fastleger og samarbeider om pasientoppfølgingen på deres lister på et utvalg pasienter. Bruken av allmennsykepleiere i samarbeidsmodeller med allmennleger er godt kjent internasjonalt. Vi har valgt å kalle samarbeidsformen for «allmennhelseteam».
Målgruppen for allmennhelseteamet er pasienter med høy grad av kompleksitet og lave forutsetninger for å koordinere egen helsehjelp. Dette inkluderer de skrøpeligste eldre, kronikere (hjertesvikt, nyresvikt, demens, KOLS m.m.), palliative pasienter og pasienter med multisykdom. Utvalget er en gruppe pasienter fastlegen hadde liten tilgang på, fordi de ikke kommer på legekontoret av ulike årsaker. Mange av disse pasientene har hjelp fra hjemmetjeneste, boliger for psykisk utviklingshemmede og pasienter i omsorgsboliger hvor mye dialog mellom fastlegene og kommunale helse- og omsorgstjenester har foregått via elektroniske meldinger. Disse pasientene som krever høy grad av koordinering fordi de får oppfølging fra korttidsavdeling, sykehus, poliklinikker og kommunale tjenester.
Arbeidsoppgaver
For pasientene som har «allmennhelseteam» er det AKS som rekvirerer og vurderer blodprøver, svarer på PLO-meldinger fra de kommunale tjenestene, sender ordinasjonskort til sykepleietjenesten og til multidose, med mer. Fastlegen har en viktig funksjon som medisinskfaglig leder, veileder og kvalitetssikrer arbeidet i teamet. Allmennsykepleier kan også «ordinere medisiner etter prosedyre» for enkelttilstander frem til legen kan sende resept. Dette gjelder for eksempel urinveisinfeksjoner, luftveisinfeksjoner, KOLSforverringer, obstipasjon, terminalbehandling, erysipelas, sår, herpes zoster, akutt lungeødem, akutte brystsmerter der pasienten ikke skal til sykehus, angst og delirium, akutte smerter, lokalanestesi ved suturering av sår osv. Allmennsykepleiere har ikke mulighet til å forskrive resepter, men «rydder» i legemiddellisten, gjør systematiske legemiddelgjennomganger og legger inn seponeringsforslag og ordinasjoner til legen, som tar en endelig beslutning. Det tverrfaglige samarbeidet er svært effektivt og krever lite tid avsatt til konferering i det daglige, da mye av samarbeidet kan skje digitalt i samme journalsystem. Allmennsykepleierne arbeider også i kommunens dokumentasjonssystem og samarbeider om kompetanseutvikling, forskning og utviklingsarbeid.
Økt kontinuitet:
Pasienter og pårørende opplever tettere oppfølging og mindre behov for fastlege. Pasientene opplever mer kontinuitet enn tidligere, da også fastlegen kan bli syk eller at det er vikar. Ved sykdom, fravær hos fastlege og nye leger tilfører AKS kontinuitet til de skrøpeligste. Dette er spesielt viktig for pasienter med høy grad av kompleksitet, der proaktiv oppfølging er avgjørende. AKS opplever økt medisinsk kompetanse og høyere grad av selvstendighet etter de ble samlokalisert med legetjenesten. Fastlegene opplever økt avlastning og bedre kjennskap til AKS sin kompetanse. Den personlige kjennskapen og tilliten mellom allmennlege og allmennsykepleier er viktig for et godt samarbeid, og tjenesteorganiseringen legger til rette for dette. Sykepleiere i de kommunale tjenestene rapporterer om kortere vei til legesenteret og at AKS er en brobygger mellom de kommunale tjenestene og legekontoret.
Omsorgsboliger:
Heldøgn bemannede omsorgsboliger blir stadig mer lik sykehjemspopulasjonen i vår kommune. Fastlegene hadde tidligere oppfølging av disse pasientene, men hjemmbesøk foregikk ofte etter kontortid grunnet stor pågang på fastlegekontoret og etter at sykepleieren som sendte forespørsel om tilsyn på dagtid hadde dratt hjem. Ved å gi AKS ansvar for en omsorgsavdeling hver, støttet av en fast lege ved legesenteret, har dette gitt økt kvalitet og en bedre systematisk oppfølging i avdelingene. Alle pasienter har fått forhåndssamtaler og overordnede behandlingsplaner, hvor det er tatt stilling til behandlingsmål og intensitet. I tillegg arbeider AKS med overføring av sin kunnskap i avdelingene. Allmennsykepleierne løser ingen av sykepleieoppgavene i avdelingene, men bidrar til økt kompetanse og bedring av samarbeidet med legetjenesten. Alle pasienter på omsorgsboligene får tilbud om ordningen, uavhengig av hvem som er fastlege. Ved den største virksomheten har 41 av 42 pasienter byttet til denne ordningen, mens 1 valgte å fortsette med sin fastlege. I løpet av første året har det ikke vært behov for legekonsultasjoner og kun en pasient er innlagt sykehus. Sykepleierne i avdeling har rapportert om raskere tilgang til bistand enn tidligere.
Allmennsykepleiere og veien videre:
Allmennsykepleierne i Notodden kommune har alle fått veiledning etter ansettelse. Veiledningen har tatt for seg journaldokumentasjon og håndtering av kliniske problemstillinger. Dette har vært svært viktig i utviklingen av AKS fra nybegynner til ekspert. Slike etterutdanningsprogrammer er vanlig internasjonalt og er designet for å gi nyutdannede eller erfarne NP-er muligheten til å utvikle avanserte ferdigheter innen et spesifikt medisinsk felt. Allmennlegene har også bidratt til veiledning. Dette har gitt AKS støtte og økt medisinsk kompetanse. Etter vår mening vil et slik spesialiseringsprogram etter mastergraden tilrettelegge for utdanningsstillinger, veiledningsprogrammer og utvidede rettigheter. Det bør tilrettelegges på nasjonalt nivå.
Hva kan gjøres bedre?
Internasjonalt har ofte «nurse practitioners» rettigheter til å forskrive medisiner med gode resultater og uten kvalitetstap. Hos oss klargjøres seponering og ordinering av medisiner av allmennsykepleier, med en endelig forordning som gjøres av allmennlegen. Slik sikres også veiledning og kvalitetssikring.
Forskrivningsretten handler i stor grad om å tilgjengeliggjøre medisiner for pasientene på forordninger som legen allerede har bestemt og vi har opplevd at dagens system kunne vært gjort mer effektivt enn i dag. Allmennsykepleiere har for eksempel ikke tilgang til reseptmodulen og forskrivningsmuligheter for AKS er ikke på nivå med andre land. Rettigheter skiller seg ikke fra en sykepleier med bachelor med kompetansen til en AKS. I praksiser hvor AKS arbeider i konsulterende team med lege ville slike rettigheter gitt enklere tilgjengeliggjøring av medisiner. I dag er dette en barriere for utvikling og bør utredes.
Takstsystemet bør også tilrettelegges for flere yrkesgrupper, slik som allmennsykepleiere. Da vil det være lagt til rette for økt bruk av AKS i legekontor, og det ville truffet hele befolkningen uavhengig av størrelsen på kommunen. Kompetansen til en avansert klinisk allmennsykepleier skiller seg vesentlig fra en sykepleier på bachelor nivå når det kommer til pasientundersøkelse, farmakologi og patofysiologi. Deres medisinske kompetanse er høyere og det åpner også for økt selvstendighet. Det er viktig at takstmulighetene ikke gir lavere takst der AKS gjennomfører oppgaver på vegne av legen. Bruk av sykepleier på bachelor-nivå på samme måte vil i for stor grad gi dobbeltarbeid da de ikke innehar kompetansen til å arbeide selvstendig på samme måte. Dette er viktig å ha med seg når man vurderer hvordan oppgaver honoreres i takstsystemet.
Hos oss er vi fremdeles helt overbevist om at allmennsykepleiere utvikler seg best i tett samarbeid med legene. «Best sammen, men ikke alltid samtidig» har vært et slagord for oss i utviklingsarbeidet, noe som henspiller på tverrfaglighet, selvstendighet, mulighet for vekst og effektivitet, men viktigst økt kvalitet og bedre tjenester for pasientene
Ingen oppgitte interessekonflikter
