Hvorfor klarer ikke amerikanerne å redusere utgiftene til helse?

BOSTON, USA: «It’s the Prices, stupid», er tittelen på Uwe Reinhardts artikkel i Health Affairs fra 2003, der han forsøker å forklare den store forskjellen i helseutgifter mellom USA og andre land.

USA er på god vei til å bruke 20 prosent av brutto nasjonalprodukt (BNP) på helsetjenester, mens de fleste andre ligger rett i overkant eller underkant av ti prosent.

«STILL THE PRICES». Reinhardt viste, som tittelen tilsier, at det var prisene på amerikanske helsetjenester som var hovedforklaringen på utgiftsnivået.

I januar 2019 skrev tre andre forskere en oppfølgerartikkel, «It’s still the Prices, stupid!», der det hevdes at Reinhardts 2003-konklusjon fortsatt står seg godt.

Samtidig pekes det på at den voksende private helsesektoren er en viktig bidragsyter til at den amerikanske prisgaloppen ikke ser ut til å sakke i fart. Ifølge økonomisk teori skulle det egentlig være omvendt. Åpen konkurranse i et privat marked skal ideelt sett føre til en prisnedgang ved at aktørene til stadighet presser prisene ned for å kunne kapre større markedsandeler.

Hva er det med den amerikanske helsetjenesten som gjør at utviklingen går motsatt vei?

MAKT OG AVMAKT. Den amerikanske helsetjenesten er et «multi payer system». Det vil si at det er både private og offentlige aktører som tilbyr helseforsikring på et åpent marked. Helsedekning er ingen rettighet som staten skaffer sine innbyggere, det er noe man aktivt må finne og betale for selv. De aller eldste og aller fattigste tilbys riktig nok forsikringer gjennom det offentlige.

Tidligere president Barack Obama sørget også for at et middelsjikt med amerikanere kan kjøpe subsidierte helseforsikringer på det private markedet. Resten av befolkningen må kjøpe rene private forsikringer, og ofte fås disse som en del av godtgjørelsen fra egen arbeidsgiver.

AVTALER MED SYKEHUS. Det er store og små helseforsikringsaktører, og disse har avtaler med ulike sykehus eller grupper av sykehus. Er du for eksempel forsikret hos Blue Cross/Blue Shield, som er en av de store selskapene, er det et visst antall sykehus eller allmennleger du får dekket regningen til. Amerikanere flytter mer på seg enn nordmenn, derfor er det viktig for et forsikringsselskap å ha avtaler med helseinstitusjoner over hele USA. Det lønner seg med andre ord å være en stor aktør i markedet med mange kontakter.

Når Blue Cross/Blue Shield forhandler om priser på helsetjenester med aktører i for eksempel staten Massachusetts, kommer de ikke utenom å ha avtale med Partners Healthcare, som er en gigantorganisasjon bestående av både Massachusetts General Hospital, Brigham and Women's hospital samt flere mindre institusjoner.

HEMMELIGE PRISER. Partners Healthcare er fire–fem ganger større enn Oslo universitetssykehus og kontrollerer omtrent halvparten av helsemarkedet i Boston-området. Fordi de er så store, og fordi de kan tilby noen av verdens mest velansette sykehus, kan de kreve skyhøye priser av forsikringsselskapene – som ikke kommer utenom å ha Partners på listen de tilbyr kundene sine. Fordi prisene på helsetjenestene er hemmelige, er det heller ingen som vet hvor dyre Partners virkelig er, men anslagene jeg hører, er tre–fire ganger sammenlignet med mer provinsielle sykehus.

FUSJONERTE. Markedsmakten til Partners Healthcare har irritert lederne av de andre sykehusene i nærområdet, og nå har det Boston-baserte Beth Israel Hospital slått seg sammen med en rekke andre sykehus for å etablere en tilsvarende stor organisasjon. Et av hovedmotivene for fusjonen skal være å kreve priser på samme nivå som Partners. Frykten her i Massachusetts er dermed at etableringen av den nye organisasjonen skal føre til enda høyere priser enn tidligere for forbrukerne. Forsikringsselskapene har nemlig få insentiver til å forhandle ned prisen på tjenestene de kjøper. Kostnadsøkningen på helsetjenester løses enkelt ved at man hever premiene til forbrukerne.

MELLOMLEDD. Og igjen – er du en stor nok aktør, som Blue Cross/Blue Shield – har du et så godt produkt at det er vanskelig å komme utenom deg. Ofte er også arbeidsgivere et mellomledd mellom forsikringsselskapene og pasienten. Øker forsikringspremien, kan arbeidsgiveren enkelt la økningen spise av de årlige lønnsøkningene til de ansatte. Dermed er det pasientene som til slutt sitter med regningen.

Medisinsk gjeld er i dag én av hovedårsakene til at folk går personlig konkurs i USA.

ER TRANSPARENS NOK? Én måte å angripe dette på, er å endre spillereglene: Å innføre transparens når det gjelder prising av helsetjenester, har derfor blitt en av valgkampsakene til president Donald Trump. Logikken er enkel: Vet man hva sykehusene tar for sine tjenester, vil det bli vanskeligere for store aktører, som Partners Healthcare, å opprettholde høye priser når andre tar langt mindre. Selv om dette er et etterlengtet reformforslag, mener mange likevel at det ikke er nok.

De store aktørene i markedet har så mye makt allerede at det skal mer til for å endre praksis.

Samtidig er pasientene rett og slett ikke så opptatt av prisen på tjenestene de får ettersom det er forsikringsselskapene som tar regningen. Og som en leder av et konkurrerende Partners sykehus sa til meg nylig: «Pasientene har dessverre en blind tro på at det dyreste er det beste.»

STYKKPRIS. En av dem som peker på at helt andre virkemidler må til, er tidligere guvernør i Vermont, Peter Shumlin. Der jeg møter ham på hans kontor ved Harvard University, er han klokkeklar i talen: «You got to conquer fee-for-service!»

Det Shumlin trekker frem som en hovedutfordring er at de fleste legene på alle nivåer i helsevesenet får stykkprisbetalt per pasient. Dette har gjort ortopedi og nevrokirurgi til «$500k specialities», med henvisning til at dette er minimumslønnen for spesialister innenfor fagfeltene.

OVERBEHANDLING. Det er likevel ikke lønnen som er hovedproblemet, men insentivene som følger med. «Fee-forservice»-modellen belønner leger som behandler mer, eller utreder mer, enn det som er nødvendig. Enhver som har vært innom et amerikansk sykehus, vet hvor mange unødige prosedyrer man må igjennom før man kan skrives ut. Samtidig har ikke sykehusene noen god grunn for å bremse leger som produserer mye. Disse legene håver jo inn penger for foretaket, og som privat aktør er inntjening til syvende og sist det som teller aller mest.

KOSTET KARRIEREN. Prisnivået på helsetjenestene i Vermont fikk direkte innvirkning på Shumlins politiske karriere. Under sin periode som guvernør forsøkte han å innføre et «single-payer»-system i hjemstaten, det vil si et statlig forsikringstilbud som skulle erstatte alle de private tilbyderne i helsemarkedet. Problemet var bare at regningen staten satt igjen med, ble altfor høy å bære og ville ha utløst skattenivåer velgerne ikke kunne akseptere. Shumlin måtte trekke hele helsereformen, som kunne ha blitt den første i amerikansk historie. –

Amerikanere bruker ikke bare mer helsetjenester enn andre land, de bruker også mer avanserte tjenester.

«Fee-for-service» gjør at ingen tar det samfunnsansvaret som trengs. Vi er nødt til å se på andre finansieringsmodeller for å komme ut av denne onde sirkelen, sier Peter Shumlin.

FORLØPSBASERT FINANSIERING? Den tidligere guvernøren er ikke den eneste som mener at måten man finansierer helse, må endres. Harvard-professor Michael Porter er blant dem som hevder at helseaktørene i større grad må ta ansvaret for hva helse koster for samfunnet.

En av måtene å gjøre dette på, er å innføre forløpsbasert finansiering, der sykehusene får utbetalt en fast pris for en hel pasientsyklus – for eksempel kreft. Når prisen for et fullt pakkeforløp som inkluderer utredning, operasjon og cellegift er gitt, blir det dyrere for institusjonene å reoperere pasientene eller gjøre flere undersøkelser enn nødvendig.

BETALT PER PASIENT. Det hjelper imidlertid lite hva en Harvard-professor sier, når legene sitter på tilskuerbenken. Jeg var i høst til stede da Porter holdt et foredrag i egen Bostonbakgård, på Massachusetts General Hospital, som er velkjent for sin «feefor-service»-lønnsmodell. – You can be leaders in healthcare reform, sa Porter og slo ut med armene. Men det store spørsmålet er likevel hvorfor legene skal ønske å lede en helsereform når det kan bety nedgang i egen lønn. De får jo betalt per pasient de behandler.

LØSNING I SIKTE? – Hva som går opp, må komme ned på et tidspunkt, sa Michael Porter fra sitt podium i Boston, og henviste til at kostnadsutviklingen innen helse ikke er bærekraftig. Man får inntrykk av at de fleste her i USA er klar over dette, selv kandidatene i det amerikanske presidentvalget. Få er likevel enige om hva som er løsningen. Samtidig er det en skamplett for USA at gjennomsnittlig levealder har sunket de senere årene og sakker akterut i forhold til andre vestlige land.

Man leverer verdens dyreste, men ikke lenger verdens beste helsetjenester. Kanskje er det denne sårede stoltheten og konkurransen med andre vestlige land som til slutt skal få amerikanerne ut av prisgaloppen innen helse?

Konkurransen i det interne helsetjenestemarkedet, ser i hvert fall ikke ut til å fungere i dag. «It’s still the Prices, stupid!» - som er problemet.