Hvorfor klarer vi ikke å bygge gode sykehus?

På oppdrag fra hovedorganisasjonen Akademikerne og Legeforeningen har Agenda Kaupang utredet alternative finansieringsmodeller for sykehusbygg (Akademikerne), og kartlagt beslutningsprosessene før og underveis i byggingene av nye Kirkenes og nye Hammerfest sykehus (Legeforeningen).

– Prosessene har svake mekanismer for å få fram kritisk informasjon, og å lære av feil, mener Jonas Rusten Wang i Agenda Kaupang.

I arbeidet med rapporten er det gjennomført intervjuer med tillitsvalgte, personer med leder- og/eller styreerfaring i spesialisthelsetjenesten, og med fagpersoner med erfaring fra sykehusbygg eller andre statlige investeringsprosjekter. Alle fire helseregioner er representert blant informantene, som har fått uttale seg anonymt.

100 milliarder

Minst 20 byggeprosjekter ved landets sykehus er planlagt, vedtatt igangsatt eller under bygging, til en samlet pris på rundt 100 milliarder kroner.

Det bør gi både ansatte og helseregionene som bygger sykehusene, grunn til bekymring, viser rapporten utarbeidet for Akademikerne.

Og finansieringsmodellen er en av hovedårsakene.

– Den begrenser handlingsrommet til å prioritere langsiktig nok. Da er det lett å prioritere bort det som får negative konsekvenser langt frem i tid, slik som løsninger og dimensjonering av sykehusene. Gjennom å ta kortsiktige valg i byggingen, eller utsette og nedskalere byggeprosjekter, kamuflerer man at spesialisthelsetjenesten kanskje er underfinansiert, sier Rusten Wang.

Bygger for smått

En gjennomgang Agenda Kaupang har gjort av sykehusene som er bygget etter helseforetaksreformen i 2002 viser at de gjennomgående bygges for små.

«I flere tilfeller har det skjedd vesentlige endringer i areal og funksjoner underveis i prosjektperioden, med konsekvenser for helsetjenestene, produktiviteten og de ansattes arbeidsmiljø. Betydelig effektivisering er nødvendig for at sykehusene som bygges nå skal være store nok i framtiden, og for at investeringskostnadene skal kunne bæres over tid. Samtidig er det en risiko for at den sterke prioriteringen av arealeffektivitet skal gå ut over evnen til å oppnå dette», skriver Agenda Kaupang i rapporten.

Det er en bekymring leder i overlegeforeningen, Ståle Clementsen, deler. Han mener man risikerer å sette hele det offentlige helsevesenet i fare når det bygges mange sykehus som er for små.

– Jeg er veldig bekymret for utviklingen. Jeg tror vi er ved et vendepunkt, sier Clementsen.

Han er bekymret for at helsepersonell skal gi opp en jobb i det offentlige helsevesenet.

Clementsen selv jobber ved et sykehus som ble for lite, Ahus, og kjenner på kroppen hva det vil si å jobbe et sted der det er for lite plass til pasienter og ansatte. Han synes det er frustrerende at sykehus bygges etter modeller som er for optimistiske, blant annet at det legges til grunn høy grad av effektivisering på områder som allerede er effektivisert.

– Mange kjemper knallhardt for det offentlige helsevesenet, men det kommer til å skje en dreining når man bygger sykehus som ikke tar godt nok vare på pasientene og gjør det til dårlige arbeidsplasser for helsepersonell, sier Clementsen.

Lise Lyngsnes Randeberg, leder i Akademikerne, er enig.

– Når jeg leser rapporten vi har bestilt, så bekrefter den det vi har hørt gjennom mange år. Effektiviseringsgevinsten er ofte overdrevet, byggene blir for små, og vi lærer ikke av våre feil. Sykehusene blir lite effektive, og det er dyrt for samfunnet, sier hun.

– Vi er også opptatt av at politikerne tar tilbake kontrollen i større grad.

To utfordringer

Rapporten til Agenda Kaupang peker på to gjentagende utfordringer i de lange prosessene som ligger bak et byggeprosjekt. Det ene er framskrivingsmodellen, som sier noe om forventet pasientutvikling i nedslagsfeltet, og mulighetene for effektivisering. Kritikken mot modellen er at den er for optimistisk og generaliserende, og at den for eksempel ikke tar høyde for geografiske forskjeller. Å sende pasienter kjapt hjem etter et inngrep kan være riktig i tett befolkede områder, der pasienten har god mulighet til å komme raskt tilbake til sykehuset om det skulle oppstå komplikasjoner. Men det kan være tilsvarende vanskelig i områder der pasientene bor langt unna sykehuset, og har lang reisevei. Å legge samme forventninger til liggetid på sykehusene til grunn for nybygg i Oslo eller Finnmark, blir helt feil, mener kritikerne.

Alle nyere sykehusprosjekter legger til grunn betydelig effektivisering gjennom RHFenes framskrivningsmodell for aktivitet og kapasitet.

«Effektivisering i tråd med modellen er en forutsetning for at nye sykehus skal bli store nok, men det er usikkerhet om effektivitetsvurderingene er tilstrekkelig realistiske», heter det i rapporten.

Lett å spare

President i Norsk psykologforening, Håkon Kongsrud Skard, kjenner igjen usikkerheten i effektiviseringsambisjonene. Tilbakemeldingene fra medlemmer er at kutt i prosjektperioden ofte rammer psykisk helsevern.

–Psykisk helse er en tjeneste der det ofte er lett å spare inn i. Det er mer stabile budsjetter enn i somatikken, færre sesongvariasjoner, lavere ISF (innsatsstyrt finansiering – en stykkprisbasert finansieringsordning), og tausere pasientgrupper som ikke protesterer like høylytt, sier Kongsrud Skard.

– I tillegg opplever vi at byggeprosjekter ofte ender med samlokalisering av tjenester, som psykisk helse og rus gjør på nye Aker. Det gir et skinn av samhandling, og man kan komprimere størrelsen på byggene.

Manglende medvirkning i prosessene som fører til endringer og arealreduksjoner er en gjenganger i tilbakemeldingene fra psykologer rundt i landet. Det står i skarp kontrast til retningslinjene som ligger til grunn for planleggingen og gjennomføringen av byggeprosjektene.

Sykehusbyggs veileder slår fast at ansattes kompetanse er avgjørende for å kunne planlegge bygg som tilfredsstiller funksjonelle krav til god pasientbehandling. Der står det at medvirkningsprosesser må inkludere brukerrepresentanter, ansatte, tillitsvalgte og vernetjeneste. Men det er en opplevelse av at manglende medvirkning og medbestemmelse er et generelt problem, som ikke bare gjelder i byggeprosjekter, står det i rapporten.

– Nå er det vedtatt å bygge nye sykehus i Oslo, etter lange prosesser. Er det noen lyspunkter i enden der som du ser?

– Når jeg tenker meg om kan jeg ikke komme på noen gladnyheter fra den prosessen, sier psykologpresidenten.

Utdatert modell

Den andre store problemskaperen når sykehus bygges, er finansieringsmodellen. Med Helseforetaksreformen i 2002 ble også helsesektoren underlagt mange av de samme premissene som aksjeselskap jobber etter. Før investeringer i nye bygg må helseforetaket spare opp egne midler for å ha tilstrekkelig egenkapital. Det er som for deg og meg: Før vi skal kjøpe ny bolig må vi spare opp nok egenkapital.

Så mens sykehusene sliter med økonomien og må kutte i driften, setter de penger på sparekonto til fremtidige byggeprosjekter. Mange av sykehusene har milliardbeløp på konto.

Med et egenkapitalkrav på 30 prosent, må for eksempel OUS stille med cirka 12 milliarder kroner fra egen lomme.

Etter investeringen vil helseforetaket måtte effektivisere så mye at de kan håndtere avskrivinger på den nye investeringen, i tillegg til å betale renter og avdrag på lånene.

«Finansieringsmodellen for investeringer gir helseforetakene sterke insentiver til å effektivisere driften», påpeker Agenda Kaupang i rapporten.

Samtidig peker flere på kostnadskontroll som en fordel med dagens modell. Siden helseforetakene fullt ut er ansvarlige for kostnadene man pådrar seg gjennom hele prosjektet, uten muligheter til å lempe dem over til noen andre, så løper de heller ikke løpsk.

Statsbygg inn?

Reising av nybygg i universitets- og høyskolesektoren finansieres på en helt annen måte enn at brukeren selv er ansvarlig for alt. Der er Statsbygg byggherre, og prosjektene finansieres over statsbudsjettet, der Stortinget bevilger en ramme til prosjektet. Heller ikke denne ordningen er fri for problemer, men den ansvarliggjør politikerne på en måte som sykehusprosjektene ikke gjør.

– Dagens system har gjort at helsesektoren får arbeide mer på egen hånd, mens det politiske nivået har større avstand til prosjektene, sier Rusten Wang.