Fastlegene får dekket bare 60 prosent av utgiftene sine

TRONDHEIM: I dag er de fleste fastleger næringsdrivende. Et mindretall får fastlønn av kommunen. Næringsdrivende får et månedlig basistilskudd for hver pasient (per capita) på listen sin.

Tilskuddet er basert på en såkalt full kurativ fastlegepraksis med 1500 listepasienter og skal blant annet dekke lønn til ansatte ved legekontoret, kontorleie, laboratorieutstyr og IKT.

Nå har en gruppe fastleger sett på hva basistilskuddet i dag faktisk dekker av fastlegenes driftsutgifter. Tallene viser at i gjennomsnitt dekker basistilskuddet mindre enn 60 prosent av driftskostnadene for leger i Trondheim-området. Ved noen fastlegekontor, blant annet i Oslo, er underdekningen langt større.

Reelle utgifter enda større
– De reelle utgiftene for hver enkelt fastlege er langt større enn i analysene våre, siden utgifter til praksislån, pensjon, sykeforsikring, kursutgifter, tapt arbeidsinntekt ved fravær med mer ikke er tatt med.

Alle legekontorene i oversikten vår går med økende underskudd til tross for betydelig innsats for å effektivisere driften, sier NTNU-lektor og fastlege Tor Magne Johnsen ved Midtbyen legesenter i Trondheim.

Sammen med blant andre NTNU-lektor og Trondheims-fastlege Børge Norberg ved Tillertorget legesenter har han innhentet tall fra selskaper som fører regnskapet for 38 legekontor i Trondheim, Oslo, Kristiansund og Bergen, hvorav 26 av dem i Trondheim.

I fjor var underdekningen mellom basistilskudd og reelle driftsutgifter i gjennomsnitt 41,7 prosent for fastlegekontorene i Trondheim, som omfatter 111 fastleger.

– Vi mener tallene fra Trondheim er representative. De fleste kontorene i Trondheim har gjort mye for å holde kostnadene nede, som å ansette flere leger og ikke flytte til nye lokaler. Nå har de tatt ut maksimalt, og trolig vil den negative utviklingen nå gå enda raskere de neste årene, tror Johnsen.

Økende underskudd
Siden 2006 er underdekningen for legekontorene i Trondheim nesten doblet: Fra i gjennomsnitt en underdekning på 21,3 prosent til 27,2 prosent i 2011 og til 41,7 prosent i fjor.

– En fastlege i Trondheim har typisk en underdekning på 20.000–30.000 kroner hver måned, sier Johnsen. De yngre fastlegene som er i en etableringsfase, rammes hardest, ifølge Børge Norberg:

– Det ser ut som om etablerte leger ofte har lengre pasientlister og dermed en underdekning som er lavere enn gjennomsnittet, mens de nyetablerte legene har kortere lister og en høyere underdekning. Dagens basistilskudd belønner kun friske fastleger som kan jobbe veldig mye.

Foreslår to løsninger
Tor Magne Johnsen er leder for det såkalte «Trønder-opprøret», en gruppe fastleger som også er NTNU-lektorer.

De jobber for å analysere hvorfor det er vanskelig å rekruttere fastleger og hvorfor fastlegene opplever økendearbeidsmengde og mindre tid til hver pasient. «Trønder-opprøret» mener løsningen er kortere listelengde og en annen finansieringsordning.

Se også intervju med Johnsen og Norberg her.

– Summen av det vi får i dag per capita, dekker ikke utgiftene våre. Det er en ugunstig finansmodell som stimulerer til store lister, raske konsultasjoner, og til å tenke økonomisk insentiv. Vi ønsker en dreiing mot tid og kvalitet, poengterer Johnsen. Før fastlegeordningen fikk legene et driftstilskudd.

Slik er ordningen fremdeles for avtalespesialistene, som får et tilskudd i enten klasse I, II eller III, ut ifra blant annet antallet ansatte, utstyr, kvalitet og hvordan man drifter.

Et klasse III-tilskudd utgjør cirka 1,3 millioner kroner årlig. – Ordningen fungerer godt for avtalespesialistene og dekker reelle driftsutgifter og gir økonomisk trygghet ved fravær fra praksis, sier Johnsen.

Kortere liste I gjennomsnitt har en fastlege i dag 1122 pasienter på listen sin, et antall som gir et basistilskudd på 506.000 kroner årlig.

– Vi tenker oss at 1000 pasienter er en realistisk listelengde, selv om populasjonssammensetning og kvalitet på fastlegepraksisen også har betydning. Vi foreslår at basistilskuddet klassedeles ut ifra reelle utgifter og listestørrelse. En slik modell vil også sikre videre eksistens av legekontor i sentrale strøk i byene der utgifter til lokaler er størst, mener Johnsen, som legger til:

– Problemet er at hverdagen vår er i ferd med ikke å bli håndterbar. Vi har fått overført mange nye arbeidsoppgaver de siste årene. På mange måter har vi blitt små lokalsykehus, siden vi har overtatt mange av arbeidsoppgavene som tidligere ble utført av sykehuspoliklinikker, som oppfølging av kreftpasienter.

– Mange av de nye oppgavene hører til en fastlegejobb, men vi klarer ikke å håndtere dem med nåværende listelengde og rammevilkår. «Trønder-opprøret» ønsker å fortsette med næringsdrift og ikke fastlønn. – Studier fra Norge og Danmark viser at produktiviteten går så myened at det ikke er samfunnsøkonomisk lønnsomt, forteller Børge Norberg.

Kamp for kvalitet
De to fastlegene understreker at «opprørerne» ikke kjemper for økt lønn, men for en inntekt som gjør det mulig å drive en praksis med god kvalitet.

– Dette handler også om at vi skal ha rettigheter som andre i arbeidslivet, som muligheten til faglig oppdatering, kursing – og til å være hjemme ved egen sykdom og når barna er syke uten at det får store økonomiske konsekvenser. Vi ønsker å ha færre pasienter og gjøre jobben med bedre kvalitet.

– Hvis vi kan forebygge bare én unødig henvisning til spesialisthelsetjenesten, betyr det mye. Og vi trenger tid for å foreta en grundig vurdering og for å være sikker på at vi kan håndtere pasienten selv. Vi elsker å være fastleger, men dagens fastlegeordning er ikke bærekraftig. Det er dette vi har vist med analysen vår, sier Børge Norberg.

– Departementet vil kartlegge kostnadene

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) utarbeider nå, i samarbeid med Legeforeningen og KS, en undersøkelse som skal kartlegge kostnadsforhold i fastlegepraksis.

Dette forteller statssekretær Frode Hestnes i HOD.

– Før partene kjenner til kostnadene, kan vi ikke si noe om hvor stor del som dekkes av basistilskuddet. Selv om fastlegeordningen er regulert på nasjonalt nivå, er det mange ulike lokale tilpassinger og forhold som påvirker både inntekts- og utgiftssiden ved drift av en fastlegepraksis.

– Hvordan stiller HOD seg til forslaget om kortere listelengde og driftstilskudd for fastlegene på linje med det som avtalespesialistene har i dag?

– Det er viktig for oss å få kjennskap til hva fastlegene og kommende fastleger ser som utfordringer – og hva de mener vil bedre rekrutteringen. Departementet er i dialog med KS og Legeforeningen om innholdet i, og gjennomføringen av, regjeringens evaluering av fastlegeordningen. Vi er opptatt av at evalueringen skal brukes til å forbedre fastlegeordningen, svarer Hestnes.

KS: – Er i forhandlinger
KS sin direktør for arbeidsliv, Tor Arne Gangsø, kommenterer saken slik:

– KS og Legeforeningen har nettopp innledet forhandlinger om rammeavtalen for allmennpraksis i fastlegeordningen i kommunene. Vi forhandler nå også om sentral forbundsvis særavtale om vilkår for leger og turnusleger/ LIS1 med arbeidsavtale i kommunehelsetjenesten, herunder leger i fastlegeordningen. Så lenge forhandlingene pågår, ønsker vi ikke å kommentere forhold som ligger innenfor eller i randsonen av disse avtalene, sier Gangsø.