Bekymret for mangel på læring i helsevesenet

GARDERMOEN (Dagens Medisin): Dette mener Olav Røise, som er leder av Legenes forening for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Torsdag og fredag har den relativt nystartede foreningen hatt høstmøte på Gardermoen og temaer var blant annet forbedringsarbeid, pasientsikkerhet og ledelse - og forbedringsutdanning for leger.

Røise mener oppmerksomheten i helsesektoren i større grad må rettes mot læring:

– Det fungerer ikke godt nok i dag. Det er mangel på læring, og for lite fokus på læring i hele sektoren. Veldig mange snakker om at vi skal lære av hendelser, men det brukes verken tid eller ressurser på dette.
– Når man driver sykehus skal man fokusere på tre ting; opplæring og læring, kvalitetssikring – og å håndtere økonomi. Det som gis tyngde er økonomi og telling.

– Dette fokuset blir så sterkt at læring, som tar mye tid, krefter og ressurser, ikke blir gjort ordentlig, mener Røise.

Mener «jungeltelegrafen» funker best
På møtet ble flere eksempler på alvorlige feil i helsevesenet tatt opp. Ett eksempel er en alvorlig feil på samme sykehus, og som skjedde to ganger med ett års mellomrom.

Røise mener dette er et eksempel på at ledelsen ikke har rettet oppmerksomheten mot at dette skulle læres av.

Hans Flaatten, professor ved Universitetet i Bergen (UiB) og overlege ved Kirurgisk serviceklinikk i Helse Bergen mener at fokus har ligget for mye på at ting skal rapporteres oppover.

–  Og det har endt opp i, om ikke hos Gud Fader selv, så i direktoratet. Så sier de kanskje at de har gjort det beste de kan, og det har de kanskje, men de lager læringsnotater som det er fryktelig vanskelig å finne, for eksempel. Det hele blir dysfunksjonelt, sier Flaatten.

Han mener det er «jungeltelegrafen» som best sikrer at leger og andre faktisk får vite om hendelser som har skjedd, og dermed kan lære av dem.
Derfor utvikles nå et ifølge Flaatten enkelt og ubyråkratisk system slik at informasjonen går på tvers i organisasjonen.

–  Vi har laget en moderne utgave av jungeltelegrafen, der poenget er at informasjonen skal gå rask til dem som potensielt har same problem. Systemet er under utvikling og vil tas i bruk i løpet av neste år, ifølge Flaatten.