Pacing av ventriklene reduserer hjertedød

Nå åpner nye retningslinjer fra European Society of Cardiology for en økning i antall operasjoner.
Forskjellen fra en konvensjonell pacemaker til en biventrikulær pacemaker (CRT) er at den stimulerer både høyre og venstre hovedkammer i hjertet. Den tradisjonelle stimulerer kun høyre hovedkammer.
Lavere totaldødelighet
CRT brukes på pasienter med hjertesvikt med nedsatt funksjon og en dyssynkron utbredelse av impulsen i venstre hovedkammer, som fører til ytterlig forverring av venstre ventrikkels funksjon. Det er vist at CRT-D (biventrikulær pacemakerdefibrillator) reduserer totaldødeligheten betydelig blant pasienter som har fått operert inn denne typen teknologi.
- Oppgaven til en biventrikulær pacemaker er å resynkronisere venstre hovedkammer slik at de ulike delene i hovedkammeret trekker seg sammen samtidlig, forklarer professor dr.med. Svein Færestrand, overlege og seksjonsleder for pacing, ICD og hjertesviktbehandling ved Haukeland Universitetssykehus.
Kan operere flere
- De nye retningslinjene fra European Society of Cardiology omfatter pasienter med lettere symptomer. Norsk Cardiologisk Selskap har et kvalitetsutvalg som skal vurdere dem, men har foreløpig ikke tatt stilling til en utvidelse av retningslinjene, sier Færestrand.
Utvidelsen omfatter pasienter med nedsatt hjertefunksjon, der sammentrekningsgraden i venstre hjertekammer er nedsatt til 35 prosent eller lavere. Det normale er 50 prosent eller høyere. Når impulsen blir forsinket, blir det et bredere QRS- kompleks - noe som fører til større dyssynkron.
- Den nye grensen for dyssynkroni er satt til en QRS-bredde på 150 millisekunder eller høyere, og pasienten kan være i New York Heart Associations (NYHA) funksjonsklasse 2. Dette er pasienter som blir tungpustet av å gå i en moderat tung motbakke. I de tidligere retningslinjene måtte pasienten ha tung pust selv ved lett anstrengelse, slik som ved helt dagligdagse gjøremål, sier Færestrand.
Integrert hjertestarter
En vanlig pacemaker er en støttefunksjon til langsom hjerterytme. En biventrikulær pacemaker er støttefunksjon til dyssynkron sammentrekning av venstre hovedkammer.
- For å få dette til, må vi ha en ledning på utsiden av venstre hovedkammer og en ledning til innsiden av høyre hovedkammer som stimulerer skilleveggen mellom høyre og venstre hovedkammer. Slik kan man resynkronisere sammentrekningen slik at alle deler av hjertet fungerer samtidlig, sier Færestrand.
I nyere utgaver av biventrikulær pacemaker er det integrert en hjertestarter (CRT-D). Dette er aktuelt hos pasienter som har nedsatt funksjon i venstre hovedkammer, med stor risiko for å få alvorlige komplikasjoner med rask hjerterytme som kan være dødelig.
Forebyggende behandling
- Det nye er at pasienter som har en like mye nedsatt venstre hjertekammerfunksjon, men som har litt mindre symptomer, nå kan opereres. Hensikten med behandlingen er å bremse forverringen av hjertesvikt. Hjertekammerets størrelse blir mindre, noe også Madit-CRT og REVERSE- studien viser. Hjertet til pasienter som får denne behandlingen, får en mer normal form, noe som har betydelig virkning på livslengden, sier Færestrand.
Forskningen på biventrikulære pacemakere startet på begynnelsen av 1990-tallet, og i 1999 var Haukeland Universitetssykehus først i Norge til å benytte teknologien. Kombinasjonen av biventrikulær pacemaker og hjertestarter kom året etter.
- De første fem årene var bruken av CRT forskningsbasert. Først mot slutten av 2005 kom det retningslinjer for at biventrikulær pacemaker med hjertestarter kunne brukes til å behandle pasienter med alvorlig hjertesvikt, sier Færestrand.
Forskning
Haukeland deltok i en europeisk undersøkelse i bruken av biventrikulær pacemaker fra november 2008 til juni 2009. Den viste at flere land i Europa allerede implanterer CRT på pasienter i funksjonsklasse 2, noe som utgjorde 20 prosent av pasientgruppen.
Færestrand tror dette skyldes den positive effekten behandlingen har på pasienter.
- Komplikasjonsraten er høyere ved bruken av biventrikulær pacemakerdefibrillator enn ved pacemaker, så det er bra vi har et restriktivt forhold til inngrepet. Problemet er at vi ikke har noen studier som sammenligner bruken av CRT-pacemaker mot bruken av CRT-D. Jeg tror heller ikke det blir noen sammenlignbare studier på grunn av at CRT-D er gitt klasse 1- indikasjon i Europa. Ingen lege vil ta fra pasienten muligheten til å leve lengre, og ingen etisk komité vil godkjenne slik forskning, sier Færestrand.
Enighet i fagmiljøet
Landets kardiologer hadde nylig vintermøte, og ifølge Færestrand var det stor enighet i fagmiljøet om den positive effekten CRT er som behandlingsform på pasienter med hjertesvikt. Han tror og håper det blir en økning i bruken av biventrikulær pacemakerdefibrillator, og at helseforetakene bevilger mer penger til denne typen inngrep.
- I Norge regner vi med å ha cirka ett hundre tusen pasienter med hjertesvikt til enhver tid. En firedel av dem er egnet for biventrikulær pacemaker. Engangskostnaden på cirka 50.000 kroner for en CRT pacemaker er ikke uvesentlig. Prisen øker ytterligere med 130.000 kroner ved bruk av CRT-D, men ser man på varighet, blir det ikke så mye. Hos enkelte pasienter har pacemakerbatteriet vart i ni år, og pasientene har økt livskvaliteten betydelig, sier Færestrand.

Vil Helse-Norge følge nye retningslinjer?

Overlegene Lars Hegrenæs og Kari Jønland mener at de nye lokalene ved St. Olavs Hospital har økt kapasiteten for antallet operasjoner av biventrikulær pacemaker, men at behovet kan bli større i fremtiden.
- Tidligere var det kun pasienter med hjertesvikt i New York Heart Associations
(NYHA) klasse 3 og 4 som fikk biventrikulær pacemaker. Det nye etter REVERSE-studien er at pasienter med mindre plager enn før kan bli operert - for å forebygge forverring av hjertesvikt på et tidligere tidspunkt, sier overlege Kari Jønland.
European Society of Cardiology har kommet med en anbefaling om at også pasienter i NYHA-klasse 2, og med de rette EKG-kriteriene, nå bør få muligheten til å opereres med biventrikulær pacemaker. Dette er en pasientgruppe som får hjertesviktsymptomer først ved større aktivitet.
Anbefalingen kom i fjor høst. - Den er foreløpig ikke bindende for Norge, men myndighetene må med tiden ta stilling til den. De nye retningslinjene har ennå ikke påvirket implantasjonsraten i Norge, sier Jønland.
Forsiktighet fra helsevesenet
Implantasjon av biventrikulær pacemaker medfører en viss risiko for komplikasjoner, både under operasjonen og oppfølgingen. De to overlegene mener derfor at pasienter med lite plager og lav risiko nærmer seg skjæringspunktet for hva den enkelte pasient kan være tjent med. Sånn sett er det bra det norske helsevesenet er restriktivt i forhold til nyere forskningsresultater, sier overlege Lars Hegrenæs.
- Amerikanerne bruker oftere å operere inn hjertestarter når det er snakk om skade på hjerte. Det blir gjort for å forebygge hjertestans. I Europa brukes dette i mindre grad. Studiene viser økt komplikasjonsrate hos pasienter som fikk implantert  pacemaker sammen med hjertestarter.
Konservative retningslinjer
De mener MADIT-CRT og RAFT-studien bekrefter REVERSE-studiens resultater på effekten biventrikulær pacemaker har på forebyggingen av hjertesvikt. I RAFT-studien var også overlevelsesraten til dem som fikk operert inn biventrikulær pacemaker i tillegg til defibrillator, klar. Så nytten er der, mener Jønland. Hun ser at trenden går mot operasjon på et tidligere stadium enn før, også på pasienter i NYHA-klasse 2.
- De nye retningslinjene til European Society of Cardiology er fortsatt ganske konservative, og jeg tror Norge er på vei til å møte de nye anbefalingene uansett. Jeg tror ikke det blir noen stor omveltning. Utfordringen er å finne ut hvilke pasienter som har best effekt, og når i sykdomsforløpet det bør opereres, sier Jønland.
Mangler gode kriterier
Legene mener problemet er mangelen på gode kriterier i utvelgelsen av pasienter til behandlingen. De forteller at kun 60-70 prosent har effekt av behandlingen - uten at man før operasjonen kan si hvilke pasienter dette er.
- Tidligere hadde man stor tro på ultralyd i arbeidet med å velge ut hvilke pasienter som skulle få behandlingen. Nyere studier støtter ikke dette som en god metode. Det som brukes nå, er EKG, men ultralyd brukes fortsatt som et hjelpeverktøy for å finne ut hvilke pasienter som kan ha nytte av behandlingen. Problemet er at vi fortsatt ikke har gode nok kriterier for å finne de 30 prosentene av pasienter som ikke har effekt, fremholder Jønland.

- Norge henger etter

Overlege Lars Hegrenæs i Trondheim mener de økonomiske beregningene av REVERSE-studien er litt vel bombastiske i forhold til at det er en såpass liten studie.
- Man kan fortsatt ikke dokumentere hvor grensen skal gå for å operere pasienter som ikke er spesielt plaget, hevder overlege Lars Hegrenæs.
- Når man ser på tallene fra resten av Europa, ligger Norge fortsatt etter, men forskjellen er også veldig stor mellom landene i Europa. Vi hadde ikke mulighetene til å utrette mer enn vi gjorde i det gamle sykehuset på grunn av plassmangel.
Hegrenæs tror det blir lettere å være engasjert etter at St. Olavs har fått nye lokaliteter.
- Jeg tror at vi etter hvert vil nærme oss europeiske tall når det gjelder operasjonsnivået av biventrikulær pacemaker, sier Hegrenæs.

Forskning

- Pasientene i publiserte studier som har hatt alvorlig dilatert kardiomyopati, har vært i New York Heart Associations (NYHA) funksjonsklasse 3 og 4.
- Datagrunnlaget for nye retningslinjer for CRT hos pasienter i NYHAs funksjonsklasse 2 består av REVERSE-studien, Madit-CRT og RAFT-studien. Totalt ble 4228 randomiserte pasienter studert.

Behandling

- Biventrikulær pacing oppnås ved å plassere en pacemakerledning på vanlig måte endokardialt i apeks av høyre ventrikkel og en ledning epikardialt på venstre ventrikkel via en koronarvene.
- Kombinert biventrikulær pacemakerdefibrillator har gitt en reduksjon av totaldødeligheten på 43 prosent.
- Pasienter med alvorlig hjertesvikt og grenblokk kan få betydelig klinisk bedring av behandlingen.

Dagens Medisin 05/2011