Lovisenberg behandler flest og mest, men avviser overbehandling

Som Dagens Medisin skriver, er det store geografiske variasjoner i bruk av helsetjenester inne psykisk helse og rusbehandling.

Hvilke boområder som behandler mest og flest varierer etter hvordan man bryter ned pasientgruppene i helseatlaset, men Lovisenberg er ofte helt på topp i både antall pasienter (pasientrate) og kontakter per pasient per år.

For eksempel hadde alvorlig psykisk syke eldre med boområde Lovisenberg i snitt per år nær sju ganger flere polikliniske kontakter per pasient enn de fra Finnmark. Blant voksne mellom 18-64 år, var det Lovisenberg og Bergen som hadde flest polikliniske kontakter per år. Færrest var det i Førde og Finnmark.

Mistenker underforbruk
I helseatlaset var forfatterne ganske så tydelige på at de frykter et underforbruk av helsetjenester til eldre pasienter enkelte steder i landet. Men de reflekterer ikke over om det også kan bety at enkelte sektorer overbehandler pasientene ut over å skrive at «uønska variasjon kan i utgangspunktet like godt bety underforbruk av tenester i eitt buområde som det betyr overforbruk i eit anna».

Marte Bale, seksjonsleder for helseatlas i Helse Førde, sier til Dagens Medisin at spørsmålet om overbehandling er vanskelig å besvare:

– Vårt mandat er å se på variasjon, men hva som er rett nivå på behandlingen har vi ikke grunnlag for å se noe om, innleder hun.

– Vi har likevel en sterk mistanke om underforbruk grunnet stor variasjon og det at Helse Vest og Helse Nord vil bygge ut tjenestene. Men med så store variasjoner, tror jeg ikke minsteverdiene er de rette i alle fall, fortsetter hun.  

– Ikke uttrykk for overbehandling
Andreas Joner, klinikksjef Lovisenberg DPS, har også notert seg at sykehuset ligger suverent høyest på forbruk, både når man samler alle aldersgrupper og også sammenlignet med de omkringliggende sektorene som OUS, Diakonhjemmet og Ahus.

– Men jeg tror ikke at våre tall er et uttrykk for overbehandling, da er det større grunn til å bekymre seg for underbehandling i andre deler av Norge, sier han.

Joner understreker at han kun uttaler seg på vegne av Lovisenberg DPS når han sier:

– Ut ifra vår kliniske erfaring, er de pasientene vi behandler rettighetspasienter som er vurdert og gitt rett til nødvendig helsehjelp.

– Selv hos oss, som har en godt utbygget tjeneste, har vi store kapasitetetsutfordringer. Hvis det stemmer at det er underbehandling andre steder er det alvorlig. De fleste regioner og områder sliter allerede med kapasiteten og den vil bli enda mer sprengt om alle dem som skulle fått behandling, får det.

Har flere forklaringer
– Så hva er årsaken til at Lovisenberg behandler så mange fler og så mye mer enn andre?

– Jeg tror dette er et uttrykk for et behov, at behovet for helsetjenester i Lovisenberg sektor er stort i norsk sammenheng, og ikke bare handler om god tilgjengelighet, sier han til Dagens Medisin.

Joner mener også variasjonene kan forklares med at inntektsmodellen ikke fanger opp behovskomponenten i tilstrekkelig grad og spør seg:

– Behovskomponenten er en av mange faktorer i inntektsmodellen, men er den vektet tungt nok i det totale bildet?

Fritt sykehusvalg og mange avtalespesialister
En tredje faktor han trekker frem er fritt sykehusvalg.

– Helseatlaser er et uttrykk for bruk av helsetjenester, og tar ikke høyde for om de har benyttet seg av fritt sykehusvalg, som det er mye av i Oslo. Om en Follo-pasient velger å få sin behandling på Lovisenberg, følger det finansiering med, men ikke om de velger seg til Lovisenberg fra et annet sykehus i Oslo. En slik ubalanse i regnskapet, at noen lokalsykehus må behandle «andres» pasienter uten finansiering, kan være en trussel for likeverdige helsetjenester fordi finansiering er viktig for kvaliteten på tilbudet.

Til slutt peker Joner på bruken av avtalespesialister. Bare i Lovisenberg sektor er det 52 av dem.

– Sammenlignet med andre steder i landet, der DPS-ene står for 90 prosent av behandlingen eller mer, er forskjellen stor. DPS-ene har et system der man gjør en rettighetsvurdering av pasienten og så en behovsvurdering. Avtalespesialistene gjør ikke rettighetsvurderinger, men vurderer bare om pasientene vil ha nytte av et forløp hos avtalespesialisten. Jeg savner helhetlig samarbeid og prioriteringer, felles eller gjensidig inntaksforståelse eller -praksis. Noe av det høye forbruket skjer fordi vi har systemer som ikke samarbeider om prioriteringer og inntak, tror han. 

Stort problem
Tove Gundersen, generalsekretær i Rådet for psykisk helse, er ikke så sikker på at man kan se helt bort fra at det overbehandles i enkelte sektorer.

– Overbehandling er et stort problem fordi det «spiser» ressurser og kompetanse. Det vet jeg at lenge har vært en realitet. Allerede under arbeidet med NOU’en «Åpent og rettferdig» var dette en kjent problemstilling. Det er viktig at prioriteringsdiskusjonene tas lokalt slik at bevisstheten om konsekvenser øker. For i det noe velges er konsekvensene at annet velges bort. Disse sammenhengene må ledere og klinikere diskutere for å kunne ta gode valg, sier hun.

Gundersen er imidlertid glad for at det er kommet et helseatlas også for psykisk helse- og rusbehandling.

– Kvalitetsutvikling forutsetter god oversikt, mer kunnskap og debatt, så lanseringen er gledelig. Kunnskapen denne oversikten gir må føre til handling. Det er behov for endring, og analyser og debatt, sier hun.

– De geografiske forskjellene ikke lar seg forklare bare med ulikhet i og ved opptaksområdet. Vi må se på organisering av helsetjenesten, samarbeid, struktur, ledelse og holdninger, fortsetter hun.

Tilfeldig fordelt
Gundersen mener resultatene i helseatlaset illustrerer at retten til helsehjelp er tilfeldig fordelt.

– Det er positivt at det er relativt lite variasjon i aktivitetstallene til barn og unge. Samtidig er det en forskjellsbehandling basert på alder. Det er stor variasjon blant eldre. De eldste blir nedprioritert, noe som medfører en stor belastning for den enkelte. Men eldre er også en gruppe som ofte er avhengig av pårørende og som tradisjonelt sett har et mer svekket kontaktnettverk. Manglende oppfølging av eldre medfører store belastninger for de rundt, påpeker hun.

– Videre kommer det frem at de med de alvorligste psykiske lidelsene, det vil si de med størst hjelpebehov, er de som har størst variasjon i tilbudet. De av oss som trenger det aller mest er altså de hvis hjelp er mest tilfeldig og dermed i flere tilfeller: fraværende. Det kan vi ikke akseptere, legger hun til.

Felles ansvar
Rådet for psykisk helse ønsker gode analyser og en debatt velkommen, og mener det er viktig at den skjer hele veien fra klinikken til rikspolitikken.

– Det er et felles ansvar å rette ut de store geografiske forskjellene, argumenterer Gundersen.

– Det er alvorlig at det er så store forskjeller og vi må analysere disse dataene videre slik at vi kan slå fast i hvilken grad dette dreier seg om et for dårlig tilbud i noen opptaksområder eller om det er andre faktorer som må inkluderes i forklaringen.