– Sett i gang og gjennomgå den uønskede hendelsen

ULLEVÅL SYKEHUS (Dagens Medisin): Oslo universitetssykehus (OUS) arrangerte fredag seminar om åpenhet, varsling og meldekultur ved uønskede hendelser i pasientbehandlingen.

I tillegg til hvilke forventninger tilsynsmyndighetene har til virksomhetene ved alvorlige hendelser, var også Achilles meldesystem, sikkerhetsfaglige betraktninger, ufeilbarlighetskultur og emosjonell belastning ved uønskede hendelser på agendaen.

OUS skriver selv i orientering om møtet at forskning viser at det er rapportert flere uønskede hendelser i miljøer med god sikkerhetskultur enn i miljøer med dårlig sikkerhetskultur. Som vil si at de som bryr seg om pasientsikkerhet, vil ha flere meldte hendelser, ikke færre.

– Er man tvil kan det være klokt å varsle, sa Haugland i sitt innlegg.

Flere varsler betyr god sikkerhetskultur
– Hvis jeg skulle ha hatt et lysark med et rødt kryss, ville det være over uttalelser som «Vi avventer nå tilsynets vurderinger». Det skal man overhodet ikke gjøre. Virksomhetene skal sette i gang og gjerne komme i mål før oss. Sett i gang, inkluder- og ivareta ansatte, pasienter og pårørende, og gjennomgå hendelsen, meddelte direktøren.

En virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal straks varsle Statens helsetilsyn om dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker som følge av tjenesteytelsen eller ved at en pasient eller bruker skader en annen. Varslingsplikten gjelder dersom utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko.

– Formålet med varselordningen er å identifisere uforsvarlige forhold raskere, og få rettet opp disse forholdene, uttalte Haugland, som poengterte at det ikke er et problem at det kommer varsel som senere blir vurdert til å havne utenfor varslingsplikten.

Går i dialog med virksomhetene
Haugland fortalte i sitt innlegg at de i sitt arbeid er opptatt av formålet med et tilsyn etter uønskede hendelser, og at de derfor går i dialog med virksomhet tilsynet gjelder.

– Vår forståelse er at vi skal bidra til å styrke sikkerhet og kvalitet i tjenesten, og befolkningens tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten.

Haugland sa at det helsetilsynet har lagt mer vekt på i senere tid er virksomhetens egen gjennomgang ved uønskede hendelser. Den brukes som utgangspunkt for tilsyn.

Det helsetilsynet ofte etterspør er om det er gode nok prosesser og gjennomganger etter en uønsket hendelse fortalte Haugland.

– Har man hatt bra styring med risiko, og hvis svaret er nei; har man tenkt å gjøre noe med det?

– Vårt arbeid er under utvikling. Men vi tenker tilnærmingen har noen gode sider ved seg: Vi kobler oss mye tettere på og etterspør det arbeidet virksomheten uansett skal gjøre.

Avslutningsvis i innlegget tydeliggjorde Haugland at virksomhetens ansvar består helt ut.

Vil ha registeroversikt over uønskede hendelser
– Det som kunne ha løftet arbeidet rundt dette til uante høyder, er å få på plass en registeroversikt over hva som går feil innenfor forskjellige fagfelt i spesialisthelsetjenesten.

Det sa administrerende OUS-direktør Bjørn Atle Bjørnbeth, som var blant tilhørerne under seminaret.

OUS-direktør Bjørn Atle Bjørnbeth reiste seg blant publikum og ba om ordet. Foto: Vidar Sandnes.

Han meddelte at OUS har en del registerdata tilknyttet deler av virksomheten, men at man på andre områder vet lite.

– Det betyr ikke at det er greit at pasienter dør eller blir skadet, men vi vet at innenfor en del av aktiviteten vår som er knyttet opp mot intervensjoner, er det påregnelig. Men det er ikke godt nok å feie under teppet og si at dette er påregnelig risiko hvis det skjer dobbelt så ofte ved et sykehus som ved et annet.

Direktøren mener at ved å få på plass et kvalitetsregister, får man uvurderlig informasjon som er forankret ute i tjenesten.

– Det kan sikre arbeid som gjøres innenfor sikkerhet; kommunikasjonsmøter, gjennomgang av uønskede hendelser, som foregår i ganske stor skala. Men det registreres i for dårlig grad. Det er min oppfatning.

Han uttalte at for å sikre etterfølgelse, kan man innføre plikt til å registrere virksomhet i ulike registre.

– Da kan man på en helt annen måte styre dette arbeidet, tror jeg. Det betyr ikke at man ikke skal legge fullt trykk på når det skjer en alvorlig hendelse, men min oppfatning er at det tar litt for mye av luften i rommet. Jeg tror det er klokt og fornuftig med langsiktig arbeid inn mot dette, det er noe vi gjerne skulle ha bidratt inn mot.

En arm og noen ord
Overlege Anne Flem Jacobsen ved fødeavdelingen på Ullevål hadde seminarets avsluttende innlegg. Hun fortalte om emosjonelle belastninger når helsepersonell opplever uønskede hendelser.

– Skam, skyldfølelse, angst, sjokk, ydmykelse, depresjon, usikkerhet, redusert selvtillit, søvnproblemer, utbrenthet og redusert tiltro blant kolleger, er emosjoner man opplever ved slike hendelser. Det er ikke er sikkert at kollegers tiltro er redusert. Men det er opplevelsen.

Anne Flem Jacobsen. Foto: Vidar Sandnes.

Flem Jacobsen trakk blant annet frem viktigheten av kollegastøtte ved slike hendelser, og fortalte om egen erfaring.

– Det er opplevelser som har bidratt til at jeg orket å fortsette.

Hun fortalte om da hun var nylig ferdig spesialist og var involvert i en seteforløsning. Kvinnen som skulle føde, ønsket seg egentlig keisersnitt, men var blitt overtalt til å føde.

– Selve forløsningen gikk ganske greit. Barnet var sprekt når det kom ut.

Men når Flem Jacobsen kom på jobb dagen etter fikk hun beskjed om at barnet hadde fått en hjerneblødning. Barnet døde en uke senere.

– Jeg følte meg som en bøddel.

Hun fortalte om da hun sto over kuvøsen og kjente på følelsen.

– Sjefen på barneklinikken kom inn og la hånden rundt meg og sa; – Du gjorde ditt beste, og du skal fortsette som fødselslege.

Hendelsen og klinikklederens ord gjorde et uslettelig inntrykk på henne, sa hun fra scenen.

– Det gjorde noe med meg som lege. Jeg husker jeg tenkte: Ok, hvis du tror at jeg kan, så får jeg også tro at jeg kan.

Når Dagens Medisin treffer Flem Jacobsen etter seminaret, sier hun at det å fortelle om slike hendelser, og å snakke om dem, er godt.

– Men jeg kjenner at jeg er sårbar når jeg forteller om det. Jeg preges fortsatt av dette; det er en sterk opplevelse. Jeg vet at det satt noen barneleger i salen. Hvis noen av dem kan forstå hvor lite som skal til, er det bra, men det skal faktisk til.

– Hva tar du ellers med deg fra seminaret i dag?

– Å jobbe forebyggende og heve kvaliteten. Det henger tett sammen med det å sertifisere, kommunisere, ta opp komplikasjoner, diskutere og lære av ting. Det er to sider av samme sak; vi sørger for en tryggere plattform for pasientene våre.

– Er det noe klinikere kan gjøre – Joy Buikema Fjærtoft tok blant annet opp ufeilbarlighetskultur i sitt innlegg?

– Det å tørre å snakke om sine feil, er viktig: Den åpenhetskulturen blant oss i kollegiet – bruke den lærende kulturen og ikke den konkurrerende. Det tror jeg er viktig, nettopp for å tørre å gjøre seg sårbar, i tillegg til god kommunikasjon, som å snakke samme språk på tvers av yrkesgrupper.