Null per os - noe for oss?
Det kan se ut til at det ikke er noe å vinne på ikke å gi mat eller drikke etter elektive gastrointestinale reseksjoner. De forsøkene som er utført til nå, viser at enteral ernæring er gunstig det første døgnet.
Denne artikkelen er mer enn 10 år gammel.
En periode uten tilførsel av mat eller drikke gjennom munnen er vanlig etter gastrointestinal kirurgi når man har laget en anastomose i tarmen. Men er det egentlig nødvendig? Og gir det helsemessig gevinst?
To skoler
Rasjonalet bak null per os er å forebygge postoperativ kvalme og oppkast - og beskytte anastomosen. Såret skal få tid til å heles før det stresses av mat. Det foreligger imidlertid kunnskap fra kliniske studier og dyreeksperimenter som tyder på at å begynne med tilførsel av mat og drikke i løpet av det første døgnet er gunstig for tarmen. Derfor er det fint at det nå foreligger en systematisk oversikt som samler tilgjengelig dokumentasjon om dette spørsmålet. Få og små studier
Elleve randomiserte studier er identifisert med til sammen cirka 850 pasienter. Det var nødvendig å innhente tilleggsdata fra seks av forsøkene. Den metodiske kvaliteten var ikke spesielt god. Få oppga randomiseringsmetode og enda færre lot vurderingen av utfallene skje blindet. Imidlertid var resultatene i de ulike studiene nokså likeartede. Det var derfor rimelig å gjøre en statistisk samleanalyse (meta-analyse). Komplikasjoner
Særlig effekten på lekkasje i anastomosen (»dehiscense»), infeksjonshyppighet og oppkast ble vurdert. Det første er en komplikasjon med betydelig sykelighet og dødelighet til følge. Åtte av ni forsøk som målte dette utfallet, viste at tidlig enteral ernæring førte til mindre risiko for lekkasje - med samlet relativ risiko på 0,53(feilmargin 0,26-1,08). Ni av forsøkene målte »alle typer infeksjoner» som endepunkt. Den relative risiko var 0,72 - i favør av tidlig føde - (feilmargin 0,53 - 0,98). Reduksjoner i samme størrelsesorden ble funnet for sårinfeksjon og pneumoni. Hva som ble klassifisert som «infeksjon» i de ulike forsøkene, er ikke klart definert. Tidlig føde var ikke bare gunstig. Det økte sjansen for å plages med oppkast etter tidlig enteral ernæring, med en relativ risiko på 1,27 (feilmargin 1,01 - 1,61). Dødelighet ble målt, men forekom sjelden. Feilmarginen blir derfor stor, og man kan ikke legge noen spesiell vekt på at også mortaliteten ble redusert med tidlig føde. Bedre presisjon
Samlet sett viser altså oversikten at det neppe er noen fordel å fastholde null per os som policy etter gastrointestinal kirurgi. På den annen side er de gunstige effektene som her ble målt i favør av tidlig føde, ledsaget av vid konfidensintervall. Kanskje gunstig, er det nærmeste man kan komme en konklusjon. Derfor er muligens det viktigste funnet at man har skapt et grunnlag for utforming av et forsøk for å se om denne effektvurderingen kan replikeres, med tilfredsstillende presisjon. Kilde: Early enteral feeding versus »nil by mouth» after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001; 323: 773-6. Opphav:
Rasjonalet bak null per os er å forebygge postoperativ kvalme og oppkast - og beskytte anastomosen. Såret skal få tid til å heles før det stresses av mat. Det foreligger imidlertid kunnskap fra kliniske studier og dyreeksperimenter som tyder på at å begynne med tilførsel av mat og drikke i løpet av det første døgnet er gunstig for tarmen. Derfor er det fint at det nå foreligger en systematisk oversikt som samler tilgjengelig dokumentasjon om dette spørsmålet. Få og små studier
Elleve randomiserte studier er identifisert med til sammen cirka 850 pasienter. Det var nødvendig å innhente tilleggsdata fra seks av forsøkene. Den metodiske kvaliteten var ikke spesielt god. Få oppga randomiseringsmetode og enda færre lot vurderingen av utfallene skje blindet. Imidlertid var resultatene i de ulike studiene nokså likeartede. Det var derfor rimelig å gjøre en statistisk samleanalyse (meta-analyse). Komplikasjoner
Særlig effekten på lekkasje i anastomosen (»dehiscense»), infeksjonshyppighet og oppkast ble vurdert. Det første er en komplikasjon med betydelig sykelighet og dødelighet til følge. Åtte av ni forsøk som målte dette utfallet, viste at tidlig enteral ernæring førte til mindre risiko for lekkasje - med samlet relativ risiko på 0,53(feilmargin 0,26-1,08). Ni av forsøkene målte »alle typer infeksjoner» som endepunkt. Den relative risiko var 0,72 - i favør av tidlig føde - (feilmargin 0,53 - 0,98). Reduksjoner i samme størrelsesorden ble funnet for sårinfeksjon og pneumoni. Hva som ble klassifisert som «infeksjon» i de ulike forsøkene, er ikke klart definert. Tidlig føde var ikke bare gunstig. Det økte sjansen for å plages med oppkast etter tidlig enteral ernæring, med en relativ risiko på 1,27 (feilmargin 1,01 - 1,61). Dødelighet ble målt, men forekom sjelden. Feilmarginen blir derfor stor, og man kan ikke legge noen spesiell vekt på at også mortaliteten ble redusert med tidlig føde. Bedre presisjon
Samlet sett viser altså oversikten at det neppe er noen fordel å fastholde null per os som policy etter gastrointestinal kirurgi. På den annen side er de gunstige effektene som her ble målt i favør av tidlig føde, ledsaget av vid konfidensintervall. Kanskje gunstig, er det nærmeste man kan komme en konklusjon. Derfor er muligens det viktigste funnet at man har skapt et grunnlag for utforming av et forsøk for å se om denne effektvurderingen kan replikeres, med tilfredsstillende presisjon. Kilde: Early enteral feeding versus »nil by mouth» after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001; 323: 773-6. Opphav:
Annonse kun for helsepersonell
| Beslektede artikler: | - Klinisk kommentar: Skreddersydd behandling |
Praksis og vitenskap, Dagens Medisin 01/02
Arild Bjørndal
