Farlig nakkemanipulasjon?

Huge Hognestad, Vindafjord legesenter
AKUTT SYK. En kvinne var til fysikalsk behandling seks ganger for stiv nakke. Under de to siste konsultasjonene ble nakkens to øverste virvler manipulert. Etter siste behandling ble hun akutt syk med svimmelhet og oppkast. Hun ble innlagt i ni dager på sykehus etter å ha konstatert disseksjon i a. vertebralis i nivå C2. Pasienten klagde og Helsetilsynet opprettet tilsynssak. 30. juni i år ga tilsynet behandleren advarsel [1], bl.a for uforsvarlig manipulasjon og at han ikke informerte pasienten om mulige bivirkninger av cervikal manipulasjon.
VANSKELIG VURDERING. For Helsetilsynet var det vanskelig å vurdere om nakkemanipulasjon er en trygg og effektiv behandlingsform, og man ba derfor om vurdering av sakkyndig. Vurderingen hans baserte seg bl.a. på en artikkel i Spine fra 2008 av Cassidy et al. [2], hvor man konkluderer med lik hyppighet av apoplex etter besøk hos allmennlege som hos kiropraktor.
Tilsynet var ikke sikker på artikkelens kvalitet og relevans og ba Kunnskapssenteret om å vurdere den. Kunnskapssenteret avviser studien og skriver at den ikke kan brukes til å konkludere i enkeltsaker. Artikkelen undersøker ikke hvilken behandling som ble gitt, bare at kiropraktor ble besøkt. Videre er inklusjons- og eksklusjonskriteriene dårlig valgt og har trolig signifikant virkning på resultatene.
UTRYGG BEHANDLING?  Nakkemanipulasjon for nakkesmerter er populært og utbredt. Utøverne av behandlingen hevder den er trygg og effektiv, og viser til studier som den av Cassidy et al.
Kunnskapssenteret skriver derimot i en kunnskapsoppsummering fra 2008: «Det er ikke klart om manuell behandling som inkluderer massasje, manipulasjon og mobilisering virker på nakkesmerter.» Videre skriver det at «når det gjelder systematisk og valid dokumentasjon av bivirkninger og skader, er kunnskapsbildet svært mangelfullt».
Man har altså med en terapi å gjøre der man i robuste studier ikke har kunnet påvise bedre effekt enn av annen behandling, og der bivirkningene er mangelfullt dokumentert.
PLAUSIBEL SKADEMEKANISME. Selv om bivirkninger som følge av nakkemanipulasjon mangler dokumentasjon, er det lausibelt at dette kan skade a. vertebralis: Arterien går gjennom foramina transversi i nakkevirvlene 6 til 2 for så å gjøre en knekk bakover til bakre del av atlas (øverste nakkevirvel). Når en arterie eller nerve gjør en skarp knekk, er den mer utsatt for skade, for eksempel som følge av hurtige bevegelser i forbindelse med manipulasjon.
Micheli et al. [3] fant også at vertebralisdisseksjon må vurderes som en tilfeldig og uforutsigbar komplikasjon etter cervikal manipulasjon, og maner til å være forsiktig inntil man vet mer om bivirkningene.
Dersom man ønsker å drive evidensbasert og trygg behandling, bør man avstå fra nakkemanipulasjon. Som et minimum må pasientene informeres grundig om risiko-/nytteforhold, slik at de kan foreta et veloverveid valg - før de ligger i akuttmottaket på nærmeste sykehus.
1) Helsetilsynet. Vedtak om advarsel; 2011 [sitert 5. juli 2011]. Tilgjengelig fra: www.helsetilsynet.no.
2) Cassidy J, Boyle E, Côté P, Y H, Hogg-Johnson S, Silver F, et al. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):176-83.
3) Micheli S, Paciaroni M, Corea F, Agnelli G, Zampolini M, Caso V. Cervical Artery Dissection: Emerging Risk Factors. Open Neurol J. 2010;4:50- 55.
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 14/2011