Granskning hevder sykehus jukset og fikk millioner i urettmessig refusjon

DRAMMEN (Dagens Medisin): Det sa PriceWaterhourseCoopers Stig Rune Johnsen, som mandag la frem granskingsrapporten som har sett på hvorvidt det har pågått bevisst feilbruk av koder ved Avdeling for klinisk patologi i Drammen.

Den 25 april i fjor anmeldte Helfo Vestre Viken helseforetak for å ha krevd, og mottatt, urettmessig refusjon av utgifter til poliklinisk helsehjelp.

PwC: - Systematisk feilkoding
Helseforetaket engasjerte så konsulentselskapet PwC for å gjennomføre en uavhengig gransking om hvorvidt reglene for koding er fulgt ved sykehuset. De fikk også i oppdrag å undersøke omfanget av eventuelle brudd på regelverket.

Gøril Hyni og Stig Rune Johnsen fra PwC presenterte mandag granskingsrapporten på Vestre Viken HFs styremøte i Drammen.
Den slår fast at det har det skal ha skjedd systematisk feilkoding, ved bruk av en spesiell takst, som har utløst urettmessige refusjoner, ved Drammen sykehus, Vestre Viken HF.

Det dreier seg om millionbeløp, til sammen skal sykehuset ha mottatt cirka 8,4 millioner kroner i perioden 2012 til 2017. Beløpet omfatter også urettmessige refusjoner som følge av feildebiteringer for inneliggende pasienter i perioden 2012 til 2017.
Det er også gjort en beregning tilbake til 2002, som viser at det kan dreie seg om et beløp på tilnærmet 18 millioner kroner totalt, men dette er et estimat, ifølge PwC.

Les også: Politiet har foretatt nærmere 30 avhør etter bedrageri-anmeldelse
Av PwCs granskingsrapport går det videre frem at patologene og legene for det meste ikke har registrert bruken av denne taksten – selv om kravet hadde vært oppfylt. Men i stedet har det eksistert en automatisk kobling i datasystemet mellom registrering av såkalt medansvarlig for en prøve og den omtalte takstkoden. Dette har gjort at taksten er blitt registrert, uavhengig av om tidskravet er oppfylt.

Dette har pågått helt siden 2002, mener PwC.

– Det er vår vurdering at dette er gjort som bevisste handlinger av den tidligere avdelingssjefen, og det ble ikke opplyst til Helfo, sa Johnsen.

Saken dreier seg om en takst som utløser mer penger i refusjon fordi den knytter seg til merarbeid med en patologiprøve. Bruk av taksten utløser en refusjon på 51,61 kroner, ifølge Poliklinikkforskriften.

Taksten, den såkalte 705R skal utløses ved merarbeid – ut over en halv time ved bruk av noen takster, og ut over en hel time ved bruk av andre takster. Denne taksten kan kun kreves for analyser som er utført i patologiske avdelinger.

 Eksempler på merarbeid kan være at prøven er tatt med til et tverrfaglig møte, at flere enn en har sett på den, eller at den er sendt til et universitetssykehus for ekstra vurdering.
Dagens Medisin har fått i hende en rapport som en sakkyndig patolog har skrevet for Helfo, rapporten foreligger ikke i PwCs granskingsrapport, men ble vist til på møtet mandag.
I sakkyndig-vurderingen skriver patologen at det er vanskelig å gi råd om riktig takstbruk av antallet av denne taksten for denne type pasienter, ettersom tidsbruken for hver enkelt prøve for hver pasient er svært forskjellig.

 Det heter også i vurderingen, at den sakkyndige mener at patologiavdelingen i Vestre Viken har strengere kvalitetssikringsrutiner enn andre sykehus. Bakgrunnen for dette skal blant annet være at her blir også godartede diagnoser vurdert av to overleger, noe som ikke er vanlig ved andre sykehus. Den norske patologforening anbefaler at ondartede diagnoser bør vurderes av to overleger, for å kvalitetssikre diagnosen.

Før anmeldelsen skal Vestre Viken selv, på bakgrunn av mistanke, ha satt i gang en intern revisjon ved den samme avdelingen.

Dette skjedde parallelt og uten at man hadde kunnskap om politianmeldelsen, ifølge sykehuset selv.  Revisjonen avdekket sterkt bekymringsverdige forhold knyttet til takstbruk ved Avdeling for klinisk patologi. Konklusjonen fra Vestre Viken var at det skal iverksettes full gjennomgang av de siste års koding og takstbruk i avdelingen.

Avdelingssjefen ved Avdeling for klinisk patologi ble tatt ut av sin stilling mens saken er under etterforskning.

 Avdelingen er i en svært vanskelig økonomisk situasjon, og sliter med å gi svar på prøver innen forsvarlig tid. De mangler også leger, og leier derfor inn. I tillegg har avdelingen, ifølge styret,  store utfordringer innen organisering og drift.