IKKE TILSTREKKELIG: På tidspunktet for utskrivning var det ikke gjort en tilstrekkelig vurdering av pasientens individuelle behov for observasjon eller tilsyn i forbindelse med tilførsel av sondeernæring.
Foto: Julie KalvelandHelse Stavanger får forelegg på 600.000 kroner
Pasient døde kort tid etter utskriving fra sykehuset, som følge av kvelning etter feilkobling av en ernæringspumpe. Nå får sykehuset et forelegg fra Sør-Vest politidistrikt.
Denne artikkelen er mer enn to år gammel.
Styret i Helse Stavanger har vedtatt et forelegg fra Sør-Vest politidistrikt på 600 000 kroner i forbindelse med at en pasient døde i 2018.
– Dette er en svært trist og tragisk hendelse hvor pasienten døde. Det er sterkt beklagelig, uttaler styreleder i Helse Stavanger, Bjørn Erikstein, i en pressemelding.
Ikke tilstrekkelig
Pasienten døde i eget hjem kort tid etter utskriving fra sykehuset, som følge av kvelning etter feilkobling av en ernæringspumpe.
Saken har vært omtalt blant annet i Stavanger Aftenblad, som i 2020 skrev at Stavanger universitetssykehus og Sandnes kommune sviktet på flere sentrale områder da en kvinne i 60-årene døde samme natt som hun ble utskrevet fra sykehuset.
Hjemmesykepleien koblet feil slange til en ernæringspumpe som skulle tilføre kvinnen kontinuerlig næring gjennom natten, skriver avisen.
SUS hadde sendt med feil utstyr fra sykehuset og feilkoblingen førte til at kvinnen i 60-årene fikk for store doser næring.
Ifølge forelegget fra Sør-Vest politidistrikt var det på tidspunkt for utskrivning ikke gjort en tilstrekkelig vurdering av vedkommendes individuelle behov for observasjon eller tilsyn i forbindelse med tilførsel av sondeernæring.
Videre fremkommer det at «Helse Stavanger organiserte ikke sin virksomhet slik at de ansatte der kunne yte NN forsvarlig helsehjelp, ved at det ble unnlatt å besørge tilstrekkelige rutiner for samhandling med Sandnes kommune, som kunne ha forebygget svikt ved tilrettelegging av behandlingen av NN i eget hjem.»
Det ble ikke opplyst i utskrivningsnotatet fra sykehuset hvilken ernæringspumpe som skulle utleveres til pasienten.
Sykehuset innhentet ikke bekreftelse fra Sandnes kommune om ansatte der hadde opplæring i bruk av den aktuelle pumpen. Det ble ikke gitt beskjed om hvilken pumpe ernæringsutstyret som ble sendt hjem med pasienten passet til.
«Helse Stavanger sørget således ikke for at brukere av ernæringspumpe fikk opplæring i bruken av denne.»
– Når slike saker skjer, må vi ta lærdom for å sikre at det ikke skjer igjen. Helse Stavanger har i etterkant av hendelsen gått gjennom rutiner med sikte på å gjennomføre nødvendige endringer, tilpasninger og opplæring og for å styrke videre arbeid med læring og kvalitetsforbedring. Sykehuset har også hatt en god dialog med Sandnes kommune, uttaler Erikstein i pressemeldingen.
Erikstein sier til Dagens Medisin at han ikke ønsker å kommentere saken ytterligere.
