Leon-prinsippet fungerer ikke i praksis

I senere innlegg i Dagens Medisin har prinsippet om laveste effektive omsorgsnivå (LEON prinsippet) blitt debattert. Petter Øgar trekker bl.a. frem at det er vanskelig å se en systematisk fremgang med hensyn til realisering av prinsippet, men mener likevel at det fortsatt er et sentralt gjeldende helsepolitisk prinsipp, og for å lykkes må sterkere virkemidler til. I et motsvar trekker Håkon Kongsrud Skard, Norsk psykologforening og Lars Lien, Norsk psykiatrisk forening, frem problemet med at Leon-prinsippet først og fremst skal gjelde i psykisk helse og at dette har bidratt til noe av skjevfordelingen i ressurser til psykisk helse i forhold til somatikken.

Som representant for psykisk helsevern for barn og unge sier vi oss enige i at Leon-prinsippet, til tross for sin tilsynelatende fornuftige og gode intensjon ikke fungerer i praksis. Utgangspunktet for oppgavedeling mellom kommune og spesialisthelsetjeneste er at kommunene har ansvar for forebyggende, milde til moderate problemstillinger. Spesialisthelsetjenesten har ansvar for utredning og behandling av moderate til alvorlige lidelser.

Enighet om risikofaktorer

Men hva er egentlig viktig for å forebygge psykiske lidelser hos barn og unge og hvilke «virkemidler» eksisterer for å sikre at barn og unge får den hjelpen de trenger tidlig?

Forebygging og helsefremmende arbeid favner nemlig over mange ulike aktører og arenaer. Noen av de viktigste ligger til og med utenfor helsetjenestene. Disse inkluderer blant annet familien, lokalsamfunnet, fritidsarenaer, barnehager og skoler. Helsetjenester som for eksempel helsestasjoner, er selvsagt også viktige. Forskning på effektive forebyggende tiltak er fremdeles begrenset, men det er bred enighet om at noen av de viktigste risikofaktorene for psykisk lidelse, i tillegg til enkelte genetiske faktorer, er knyttet til vanskelige oppvekstsvilkår, sosial avvisning og mobbing fra jevnaldrende, akutte livshendelser, og sosiale forhold. Skolen er også svært viktig. Et helsefremmende miljø gir barn og ungdom en opplevelse av inkludering, selvutfoldelse og erfaring av mestring i skolearbeid og relasjoner. Mer spesifikt gjelder det å fange opp både lærevansker, frafall fra skolen og mobbing tidlig og sikre god oppfølging. Skolefrafall og manglende tilrettelegging kan ha vidtrekkende negative konsekvenser for blant annet senere tilknytning til arbeidsmarked, psykisk helse og rus2 senere i livet. Andre spesifikke tiltak kan inkludere tidlig og bedre støtte til foreldreferdigheter, anti mobbe-programmer og fritidsaktiviteter.

Uklare styringslinjer

Mens styringslinjer fra HOD til spesialisthelsetjenesten i dag er tydelige, er disse svært uklare overfor kommuner. Det virker heller ikke som departementer samsnakker eller vurderer hvordan endringer i ett system har ringvirkninger til andre systemer. Anbefalinger om satsing på forebygging og prioritering av barn og unge gis i den ene stortingsmelding og plan etter den andre, men hvordan disse følges opp og hvilke konsekvenser manglende oppfølging får, forblir uviss. Og i etterkant av etablerte tjenester, finnes det flere eksempler på at kommunale tilbud nedlegges, for ekspempel kommunepsykologstillinger, fritidsordninger og spesifikke tiltak for rask psykisk helsehjelp.

De senere årenes løfter om satsing på utvikling av primærhelsetjenesten har ikke medført reduksjon av henvisninger til spesialisthelsetjeneste. I mange tilfeller opplever vi at Leon-prinsippet er snudd på hodet. Hos mange barn og unge som kommer henvist til spesialisthelsetjenesten for psykisk lidelse avdekker vi at vanskene skyldes grunnleggende utfordringer som kunne vært løst på kommunalt nivå. Det gjelder blant annet lærevansker som ikke er avdekket med påfølgende manglende tilrettelegging og mestring i skolehverdagen. Vi ser også svært ofte manglende ivaretakelse av grunnleggende behov som tilstrekkelig søvn, fysisk aktivitet og et sunt kosthold som bidrar til utvikling av psykiske symptomer. Uten ivaretakelse av de biologiske behovene og et helsefremmende miljø er det både kunnskapsløst og lite bærekraftig å tro at tiltak i spesialisthelsetjenesten skal kunne avhjelpe slike situasjoner.

Stor belastning for ansatte

Så etter 50 år med Leon-prinsippet i førersetet og tilsynelatende økte bevilgninger til forebyggende arbeid, ser vi fortsatt et svært variert kommunalt tilbud og flere henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Skyldes dette kommunenes selvråderett – at pengene som var ment som tiltak for barn og unge blir brukt til noe annet? Eller skyldes det tomme politiske løfter fra diverse regjeringer - tilsvarende den gylne regel om å styrke psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten?

God oppgavedeling mellom sektorer er avgjørende for god utnyttelse av ressurser. Men når styringslinjene er såpass uklare for kommunale tjenester blir det ofte til at den tjenesten som kan styres (altså spesialisthelsetjenesten), får de fleste påleggene. Kun i år har psykisk helsevern for barn og unge blitt tildelt en rekke nye oppgaver, blant annet helsekartlegging i barnevern, planlegge oppstart av ambulerende helseteam for alle barnevernsinstitusjoner, større ansvar for oppfølging av ruslidelser, tverretatlige tjenester, mer klinisk forskning, for å nevne noen. Påføring av nye oppgaver uten tilstrekkelig tilføring av ressurser går på bekostning av våre kjerneoppgaver - spesialisert behandling av de mest hjelpetrengende pasientene. Det medfører også stor belastning for ansatte.

Leon-prinsippet fungerer ikke for psykisk helsevern. Så hva mener Øgar skal bli så meget bedre ved å holde fast ved et prinsipp som har feilet i 50 år, og hvilken sterkere lut tenker han skal få orden på sakene?

Dagens utfordringsbilde bør også ses i lys av et stadig mer individualistiske samfunnsperspektiv der driverne er individets ønsker og rettigheter fremfor hva som kan gjøres for fellesskapet. Dersom ressursene fremover blir stadig knappere, kommer vi ikke utenom å ta innover oss prisen av denne utviklingen. Men LEON prinsippets tilrettelegging for motorvei inn til spesialisthelsetjenesten vil i alle tilfeller ikke ha en forebyggende effekt på en av de største helseutfordringene fremover – psykisk helse og rus.