– Legene overser statinbivirkninger

I fjor var det 478.278 brukere av kolesterolsenkende midler, i all hovedsak statiner. Dette viser helt ferske tall fra Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt.
Regnet i forbruk per tusen innbyggere økte bruken med cirka fire prosent fra 2009 til i fjor. Siden 2004 har statinforbruket steget med hele 47 prosent.
Ukritisk holdning
Seniorrådgiver og farmasøyt Kirsten Myhr i Relis Sør-Øst legemiddelinformasjonssenter mener generelt det har vært en litt ukritisk holdning til bivirkningsrisikoen. Hun etterlyser større varsomhet og bedre oppfølging.
- Mange leger er ikke oppmerksomme på de sjeldne bivirkningene - de leser jo ikke preparatomtalene hver gang de forskriver statiner. Vi ser ofte i praksis at mange pasienter er satt på for store startdoser og er blitt gående overdosert for lenge, sier Myhr.
Det er godt dokumentert at statiner kan gi ulike former for muskelplager (myopati) som muskelsmerter (myalgi), kramper i musklene, tretthet eller muskelsvekkelse. Dette er de vanligste bivirkningene ved statiner. Muskelplager rammer fra 10-25 prosent, avhengig av blant annet dose.
Med nær 500.000 brukere, er det minst 50.000 som plages av bivirkninger.
Ingen god oversikt
Avdelingsoverlege Steinar Madsen i Legemiddelverket sier det ikke finnes noen god oversikt over hvor hyppig bivirkninger forekommer blant pasienter i Norge.
Andre og mer sjeldne bivirkninger i preparatomtalene er blant andre tretthet, søvnforstyrrelser, vekttap, feber, depresjon og seksuell dysfunksjon. En alvorlig form for myopati er rhabdomyolyse, hvor muskelcellene brytes ned. Tilstanden kan føre til nyresvikt.
Mangelfull forskning
Bivirkninger kan komme uker og måneder etter oppstart av statiner, og studier har vist at det kan ta måneder og år før enkelte av de mest alvorlige bivirkningene forsvinner etter seponering. Hos noen få kan plagene bli kroniske.
- Alvorlige bivirkninger er doseavhengige og kan til en viss grad variere fra et statin til et annet. Underliggende genetisk disposisjon kan medvirke eller bli trigget. Bivirkninger kan også komme ved lave doser. Generelt er det mangel på god dokumentasjon av bivirkninger. For eksempel er det sjelden gjort rede for hvorfor pasienter faller fra i studier. Ofte skyldes det bivirkninger, understreker Myhr.
Selektiv rapportering
Den amerikanske forskeren Beatrice Golomb har i syv år studert statiner. Hun har dokumentert bivirkninger som blant annet muskelsvekkelse, tretthet og kognitive problemer.
En studie publisert i fjor (Cham), med Golomb som medforfatter, viser at høydosestatin gir flere muskelbivirkninger og at plagene kan komme lang tid etter oppstart med statiner.
En ny Cochrane-rapport (Taylor m.fl.) konkluderer med at nytten, veid opp mot risikoen for bivirkninger hos friske, ikke er godt nok dokumentert og at det mangler gode rapporter om bivirkninger. Ifølge Taylor tyder data på selektiv rapportering av resultatene og at bivirkninger ikke blir rapportert til fulle.

Minst 50.000 plages

Nye tall fra Reseptregisteret viser at 478.000 nordmenn tar kolesterolsenkende medisin.
Minst 50.000 opplever plagsomme bivirkninger.

- Bør prøveseponere

Lege Tor Ole Klemsdal mener kollegene må prøveseponere oftere.
Klemsdal, som er avdelingsoverlege ved Avdeling for preventiv kardiologi, Oslo universitetssykehus (OUS), er ikke like bekymret som Myhr, men vedgår at legenes bevissthet kan bli bedre - og at en ikke ubetydelig andel pasienter er plaget av bivirkninger.
- Det er viktig å ta pasientens mistanke om statinbivirkninger alvorlig og gå i dialog. Avviser vi pasienten, kan vi risikere at vedkommende slutter å ta medisinen, sier Tor Ole Klemsdal.

Må prøveseponere oftere
Han mener kollegene må bli flinkere til å prøveseponere oftere.
- Mange pasienter går med plager uten at legen spør hvordan det går. Generelt er det vanskelig å finne ut om plagene skyldes legemiddelet eller andre årsaker. Den sikreste metoden er å seponere og introdusere på nytt etter fire-seks uker for å se om plagene eventuelt dukker opp igjen. Å være uten statiner i et par måneder, innebærer liten risiko for pasienter i stabil fase.
Vil ikke skremme
Klemsdal ønsker ingen skremsel omkring bivirkningene.
- Statinene er trolig noen av de sikreste preparatene vi har. Vi må ikke kaste ungen ut med badevannet, legger han til.

Advarer mot statiner

Flere får alvorlige bivirkninger enn antallet som unngår hjertesykdom, ifølge svensk lege og statinkritiker.
Lege og docent Uffe Ravnskov i Lund i Sverige er en sterk kritiker til senking av kolesterolet.
- Statiner har alarmerende mange bivirkninger, uttaler Ravnskov til Dagens Medisin. Han minner om at cerivastatin (Lipobay) ble trukket tilbake fra markedet for noen år tilbake på grunn av økt risiko for nyresvikt.
Ravnskov viser til en BMJ-studie i fjor (Hippisley-Cox og Coupland), som fant at statinbruk er forbundet med bivirkninger som svekket leverfunksjon, akutt nyresvikt, muskelskader og grå stær.
- Ifølge utregninger basert på tallene i studien, kan statiner forebygge hjerte- og karsykdom hos mindre enn tre prosent hos dem uten tidligere hjertesykdom, mens over fire prosent opplever alvorlige bivirkninger. Spørsmålet er om friske mennesker vil foretrekke å få hjertesykdom som kan behandles, fremfor å risikere alvorlig skade på nyrer, muskler eller øyne, kommenterer Ravnskov.

Forsker på blodprøveanalyse

Lakton, målt ved en blodprøve, kan være en mulig markør for å skille statinrelaterte muskelplager fra andre muskelsmerter.
En norsk forskergruppe ved Universitetet i Oslo (UiO) har studert muskelsmerter ved statinbruk, ledet av professor Anders Åsberg ved Farmasøytisk institutt, UiO.
Potensiell markør?
- Vi har en studie til publisering der vi sammen med Kjetil Retterstøls gruppe ved Lipidklinikken har sett på om muskeltoksisitet i forbindelse med statinbruk kan knyttes til en nedbrytning av statiner i kroppen, opplyser Åsberg.
- Statiner foreligger i to kjemiske former i blodet, en syre- og en laktonform. Hos en del av pasientene viser det seg at muskelsmerter er forbundet med høyt lakton- nivå. Vi undersøker om dette kan være en potensiell diagnostisk markør for å skille muskeltoksisitet av statinbruk fra andre muskelsmerter, tilføyer han.
Ingen standardanalyse
- Kan fastlegen rekvirere en blodprøve for å sjekke laktonnivået?
- I prinsippet ja, men dette er ikke en prøve som gjøres ved vanlige laboratorier i dag. Trolig er vi de eneste i landet som gjør slike analyser.

Muskeltoksisitet øker med høyere dose
- Det er ingen lineær økning, men en flerdobling av risiko for muskelplager ved høye doser. Symptomene er alt fra generell uggenhet til lett invalidiserende plager. Da statinene kom, var det mer støy omkring risikoen for bivirkninger enn i dag, og legene bør bli mer oppmerksomme på bivirkninger i forbindelse med statinbruk, mener Åsberg.

Risikofaktorer for statinrelaterte muskelplager:

Eldre, kvinner, lav vekt, multisystemisk sykdom, lavt stoffskifte, alkoholisme, postoperative pasienter etter store kirurgiske inngrep, hard fysisk trening, høye doser, interaksjoner med andre legemidler som blant annet immunsupprimerende medikamenter, fibrater, soppmidler og kalsiumantagonister.
Kilde: Kirsten Myhr og Review-artikkel i Annals of Internal Medicine 2009 (Joy og Hegele)

Mulige løsninger ved bivirkninger:

Muskelbivirkninger kan forekomme selv om serum kreatinkinase (CK) ikke er forhøyet.
- Seponering med opphold i fire-seks uker
- Prøve alternative statiner eller andre kolesterolsenkende midler
- Trappe ned dosen
- Lav dose av høy-potent statin/evt. depotformulering
- Statiner kun annenhver dag.
Kilde: Avdelingsoverlege Tor Ole Klemsdal, OUS

Dagens Medisin 08/2011