– Farlig å basere terapibeslutninger på rapport som ikke tar hensyn til MR

– Dette er en rapport som i begrenset grad bør få prege behandlingen av pasienter med MS, sier overlege Trygve Holmøy, professor ved Universitetet i Oslo og leder for MS-seksjonen ved Nevroklinikken på Akershus universitetssykehus (Ahus).
Kunnskapssenteret kom denne måneden med sin komplette metodevurdering av MS-legemidler for attakkbasert sykdom (multippel sklerose).
Nevrologen understreker at han mener rapporten til Kunnskapssenteret er et viktig dokument, fordi den kan bli brukt som et grunnlag for terapianbefalinger i fremtiden.

– Derfor er det synd at rapporten har svakheter. Det er farlig å basere terapibeslutninger på en rapport som ikke tar hensyn til en viktig parameter som det MR er, sier han.

– Det svake punktet
– Det mest åpenbare svake punktet ved rapporten er at de ikke har trukket inn MRI (magnetic resonance imaging, journ. anm) i vurderingen av behandlingseffekter. Alle tilgjengelige MS-medikamenter virker gjennom å redusere inflammasjon i hjernen og ryggmargen. MR er det mest sensitive og objektive målet vi har for dette, og man legger stor vekt på MR-funn både ved valg av behandling primært og ved senere evaluering av behandlingseffekter, sier han.
Holmøy mener at MR også er et mer objektivt mål enn antall attakker og invaliditetsutvikling (EDSS-skår), som rapporten tar hensyn til. – Dette er mål som baserer seg på mer skjønnsmessige vurderinger og er mer usikre, mener han.

– Merkelig begrunnelse
– I rapporten står det at man har sett bort fra MR fordi det er en surrogatmarkør. Det er en merkelig begrunnelse. Antall attakker og utvikling av invaliditet i løpet av de to årene en studie gjerne varer, dette er også surrogatmarkører som beskriver det som virkelig betyr noe for pasientene: Forebygging av symptomutvikling på mye lengre sikt, sier han.
Poenget til Holmøy er at pasienter med attakkbasert MS forhindrer sykdomsprogresjon ved å begrense antall attakker, og med det beskyttes hjernen.

Spurte Kunnskapssenteret
Holmøy forteller at han under DM Arena møtet om MS-legemidler, høsten 2015, stilte spørsmål ved om Kunnskapssenteret vurderte MR i metodevurderingen.
– Da jeg spurte om MR ble vurdert under DM Arena-møtet i høst, oppga representanten fra Kunnskapssenteret en annen begrunnelse: At dette ville bli for vanskelig. Det kan godt hende at det for enkelte av de eldre preparatene er ufullstendige MRI-data i registreringsstudiene, men dette rettferdiggjør ikke at man ser helt bort fra det viktige verktøyet som MR er, sier han.

Stusser over konklusjoner
Professoren mener en må kombinere og vekte flere utfallsmål, for å vurdere en så kompleks og livslang sykdom som MS. – Dette er en vanskelig oppgave som krever en dypere innsikt i sykdommen enn det som kommer fram i denne rapporten.
– Man stusser jo også litt over enkelte av konklusjonene, at ett av de aller mest effektive preparatene, natalizumab (Tysabri), ikke kommer ut blant de mest effektive på attakkfrekvens.
Holmøy peker på at studier på legemiddelet har vist 70-80 prosent attakkreduksjon, og forteller at han fra sin egen praksis som overlege på Ahus har erfaring med medikamentet.

Rivende utvikling
Ahus-nevrologen peker på at rapporten slippes i et terapeutisk landskap som er i rivende utvikling. Det mener han begrenser betydningen av rapporten.
– Nye preparater er underveis, og vi får mer langtidsdata fra de preparatene som allerede er på markedet. Dette er jo ingen svakhet ved den foreliggende rapporten. Men jeg er likevel bekymret for at en slik rapport kan virke som en bremsekloss på utviklingen, ettersom rapporten kommer kort tid før lansering av blant annet det første anti-CD20-antistoffet, ocrelizumab.

Kunnskapssenteret er uenig
– MR har store svakheter. Det kjente kliniske radiologiske paradokset understreker at MR er et surrogat utfallsmål. Det er ikke godt samsvar mellom klinisk effekt og MR. Terapibeslutninger basert kun på MR vil inneholde stor usikkerhet, sier seniorforsker Elisabeth Couto i Kunnskapssenteret. Hun har jobbet med rapporten på MS-legemidler.
Couto peker på at rapporten fra Kunnskapssenteret i FHI har vurdert MR-dataene og fant ulike grunner til at dataene ikke var hensiktsmessige å oppsummere.
– I rapporten beskriver vi hva andre studier som har sett på MRI finner. Studiene som har sett på MR er små, og det er uklare konklusjoner i studiene. Det blir derfor usikre avgjørelser dersom en skal bestemme noe om MS-legemidler og bruke studier som ser på MRI.
Forskeren viser til at eventuelle nye legemidler lett kan implementeres i kostnadsanalysene, dersom det er ønskelig ved et senere tidspunkt.
– Utfallene som var relevante for våre helseøkonomianalyser, var attakkrate og invaliditetsprogresjon (EDSS). I modellen som vi har brukt for den helseøkonomiske analysen var derfor disse utfallene viktigst. Hvis nye legemidler kommer på markedet etter hvert kan vi inkludere disse i fremtidige analyser på oppdrag fra RHF-Bestillerforum eller fagmiljøet, sier hun.

Støtter Holmøy
– Jeg mener at MRI hadde vært naturlig å inkludere i analysene, fordi vi vekter dette som en viktig variabel når vi skal skifte behandling for en pasient, sier Kjell-Morten Myhr, overlege og professor ved Haukeland universitetssjukehus.
Myhr sitter i spesialistgruppen til Legemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS), som utformer retningslinjer for hva slags legemidler som anbefales brukt ved behandling av pasienter med multippel sklerose i Norge. Disse anbefalingene gjøres med hensyn til legemiddelprisene, som LIS fremforhandler med legemiddelselskapene.
– Vi kan velge å skifte behandling dersom vi oppdager mange nye MR-flekker på hjernen til en pasient, selv om pasienten er klinisk helt stabil, uten nye MS-attakker, sier overlegen og påpeker at det derfor kan være fornuftig å legge inn MR som effektparameter.

Etterlengtet rapport
Rapporten til Kunnskapssenteret var etterlengtet i januar, da spesialistgruppen til LIS kom med sine anbefalinger for hva slags legemidler som bør brukes ved MS-behandling, i det offentlige helsetilbudet i Norge. Lederen for LIS, Torfinn Aanes, kunne derfor ikke utelukke at de måtte gjøre en ny anbudsrunde på bakgrunn av metodevurderingen.
LIS opplyser til Dagens Medisin at de nå venter på om Bestillerforum vil be om et nytt mini-anbud.
Interessekonflikter: Trygve Holmøy oppgir at han har mottatt foredragshonorar fra Biogen, Genzyme, Mercedes-serono og Novartis. I tillegg leder han en studie av Tecfidera.