Avdekket omfattende svikt i multidose-tilsyn

​Fra 1. januar overtok Norsk Medisinaldepot (NMD) og Vitusapotek AB 28 ansvaret for å levere multidosepakkede legemidler til pasienter i 72 kommuner. Etter dette er det avdekket alvorlige feil i multidosepakkene som deles ut til 23 000 pasienter, særlig har manglende legemidler i pakkene vært et problem.

Statens legemiddelverk har den siste tiden ført tilsyn med NMD-apoteket og rapporten er nå klar.

Legemiddelverket påpeker i sin rapport at:

• NMD ikke var godt forberedt til å håndtere leveranse av multidose.
• NMDs multidoseapotek hadde for lav bemanning.
• Nødvendig opplæring og rutiner var ikke på plass ved overtakelse av multidoseleveransen.
• Kommunikasjon med helsepersonell ved feil og mangler i multidosepakkene var for dårlig.

– Alvorlig

– Multidoseanbudet berører mange og sårbare pasienter. Det er alvorlig at anbudet ikke sikret at alle pasienter fikk riktig behandling, sier medisinsk fagdirektør Steinar Madsen.

Madsen peker på at flere forhold var utfordrende ved overtakelsen av leverandøravtalen:

– Forberedelsene til overtakelsen var for dårlige, samtidig som overføringen av pasient- og legemiddelopplysninger til ny leverandør har vært utfordrende, sier Steinar Madsen.

Det er likevel leverandøren som må bære hovedansvaret, mener Legemiddelverket.

– Det var en vanskelig situasjon da de overtok. Kontraktsforhandlingene hadde løpt over lengre tid og fra kontrakten ble inngått til overtakelse var det kort tid. Men NMD har hovedansvaret, ettersom de vant anbudet, sier Madsen.

– Må ta lærdom

– Dette er prosesser som bør forberedes svært godt for å ta hensyn til pasientsikkerheten. Det er lærdom her, som man må ta hensyn til ved senere og lignende kontrakter, sier fagdirektøren.

Legemiddelverket følger nå situasjonen videre. 

– Våre inspektører vil følge opp og se til at avvikene blir lukket og at sikkerheten for pasientene blir tilfredsstillende, avslutter Madsen.

Gjør tiltak

Norsk Medisinaldepot hadde ikke mulighet for et intervju torsdag, men strategidirektør Miriam Skåland skriver følgende i en e-post:

– Vi er allerede i gang med en rekke forbedringstiltak på de områdene Legemiddelverket har påpekt som mangelfulle. Vi tar saken på største alvor, og vårt viktigste mål er å ivareta pasientsikkerheten. Vi oppdaterer fortløpende våre prosedyrer basert på innmeldte avvik, samt utbedrer våre arbeidsrutiner for å sikre og ivareta meldinger om endringer i multidose. Vi har en konstruktiv dialog med Legemiddelverket og Stavanger kommune rundt dette.  Vi har også forbedret kommunikasjonen med institusjoner og behandlere, eksempelvis knyttet til legemiddelmangel.