Anbefaler å bytte hiv-pasienter over på to-tablett-regime

Sykehusinnkjøp HF fullførte nylig den første anbudskonkurransen noensinne for hiv-legemidler til norske sykehus. På bakgrunn av pristilbudene, anbefaler innkjøpsforetaket nå at infeksjonsmedisinere bytter pasienter over på det billigste behandlingsregimet i anbudet: de to kombinasjonspillene emtricitabin/tenofovirdisoproksil og darunavir/kobicistat (Rezolsta).

Anbefalingene trer i kraft 1. september, og Sykehusinnkjøp forventer å spare 65 millioner kroner det første året.

LES OGSÅ: HivNorge frykter følgene av legemiddelanbudet

Bruker 450 millioner årlig
– I dag bruker samfunnet rundt 450 millioner kroner på legemidler mot hiv. På generelt grunnlag kan vi si at behandlingen som brukes i dag er ganske dyr, og vi anslår at vi vil spare 65 millioner kroner. Dette er penger som kan brukes på mer eller annen pasientbehandling. Hvis helseforetakene etterlever disse anbefalingene, er det mulig å få ned kostnadene ytterligere i neste anbudsrunde og videre fremover, sier Eirin Berge Steinshamn, fagansvarlig for hiv-anbudet i Sykehusinnkjøps divisjon for legemidler.

Allerede før anbudskonkurransen ble utlyst, gikk pasientorganisasjonen HivNorge ut og advarte mot å gå over fra én til flere tabletter daglig, med henvisning til forskning som tyder på at flere piller er forbundet med dårligere etterlevelse.

«Like god som tidligere»
– Anbefalingene kan innebære at mange pasienter går fra én til to tabletter om dagen. Hvilke vurderinger ligger bak den beslutningen?

– I vår spesialistgruppe sitter de fremste hiv-spesialistene i landet. De har utarbeidet anbefalingen og vurderer at dette er en god og trygg behandling, og at smittevernet blir like godt som det har vært frem til nå. I Danmark har man også hatt hiv-legemidler på anbud, og der har man byttet fra én til tre piller om dagen. Erfaringer derfra viser at dette går helt fint, og at behandlingen er like god som tidligere. Spesialistgruppen har forståelse for at noen hivpasienter ønsker å fortsette på én tablett, men når vi kan gi en like god og trygg behandling til en betydelig lavere kostnad, mener vi det er riktig, sier Steinshamn.

Populære én-tablett-regimer
De to mest brukte én-tablett-regimene mot hiv i Norge er dolutegravir/abakavir/lamivudin (Triumeq) og elvitegravir/kobicistat/emtricitabin/tenofoviralafenamid (Genvoya). Ifølge reseptregisteret hadde disse to medikamentene henholdsvis 1200 og 900 brukere i fjor. Reseptregisteret viser videre at de omsatte for henholdsvis 121 millioner og 91 millioner kroner.

Ettersom pristilbudene er hemmelige, vil Steinshamn ikke røpe den nøyaktige prisforskjellen mellom én-tablett-regimene og den anbefalte legemiddelkombinasjon. Hun opplyser imidlertid at førstnevnte koster rundt det dobbelte av sistnevnte.

Krever begrunnelse i journalen
Den anbefalte legemiddelkombinasjonen skal ikke bare gjelde nye pasienter, ifølge Sykehusinnkjøp, men også pasienter som allerede står på behandling. «Dersom den rimeligste kombinasjonen ikke kan brukes av medisinske årsaker, skal det begrunnes i pasientens journal», heter det i anbefalingen.

– I andre anbudskonkurranser har anbefalingene begrenset seg til hva man skal bruke på nye pasienter. Hva er bakgrunnen for at man her anbefaler å bytte over eksisterende pasienter?

– Hvorvidt man skal bytte behandling, varierer fra fagområde til fagområde. Der det er medisinsk ukomplisert å bytte, slik spesialistgruppen bedømmer det, forsøker vi å få flest over på den anbefalte behandlingen, men dette er en vurdering som tas for hver enkelt anbudskonkurranse, sier Steinshamn.

Kun likestilte førstevalg
Bente Magny Bergersen er seksjonsoverlege ved Infeksjonsmedisinsk poliklinikk ved Oslo universitetssykehus, og sitter i spesialistgruppen for anbudskonkurransen.

– I prinsippet er jeg enig i at også hiv-medikamenter skal vurderes ut fra pris. Innen hepatitt C har vi sett at legemiddelprisene har sunket betydelig etter å ha vært gjennom flere anbudsrunder. Når det gjelder hiv, har man ikke tenkt så mye på pris, men ofte bare gitt det nyeste som er tilgjengelig. Jeg er trygg på at alle behandlingene i anbefalingene er gode og robuste, med lite bivirkninger. I anbudskonkurransen har vi bare akseptert kombinasjoner som er likestilte som førstevalg i hiv-retningslinjene, sier hun. 

Mye diskusjon om pillebyrde
Bergersen forteller at hun er skuffet over at Gilead ikke sendte inn noe tilbud på Genvoya overhodet, og opplyser samtidig at GSK i liten grad reduserte prisen på Triumeq. Ifølge overlegen har det vært mye diskusjon i spesialistgruppen om hvorvidt man bør anbefale én eller flere piller daglig.

– Vi ba Legemiddelverket gjøre en kunnskapsoppsummering, og de fant ingen forskjell i etterlevelse eller viruskontroll ved å ta én, to eller tre tabletter, så lenge man tar dem én gang om dagen. Det er ikke snakk om å ta tabletter flere ganger om dagen, for da vet vi at etterlevelsen går ned, og det kan vi ikke akseptere. Dette er vi nødt til å følge med på. I dag har 96 prosent av hivpasientene i Norge god viruskontroll. Hvis det forandrer seg, må vi trekke i bremsen, sier Bergersen.

Anslår 40 prosent bytte
– Hvilke refleksjoner har dere gjort rundt anbefalingen om å bytte legemidler hos pasienter som allerede står på behandling? 

– I dag er det rundt 4000 personer som lever med hiv i Norge, mens det er rundt 300 nydiagnostiserte per år. Hvis anbefalingene bare skulle ha gjeldt de nydiagnostiserte, ville ikke dette initiativet fått tilstrekkelig kraft. Det er ikke slik at alle pasientene må skifte behandling, men alle skal vurderes. Jeg tror mange av dem som står på én-tablett-regimer i dag, kommer til å skifte. Genvoya har ikke så unike egenskaper at det ikke kan erstattes.

Det er ifølge Bergersen anslått at rundt 40 prosent av pasientene kommer til å bytte i løpet av anbudsperioden. Hun mener samtidig at førstevalget etter anbudet er like trygt som Genvoya, og har tilsvarende profil når det gjelder interaksjoner og bivirkninger.

Tror på ytterligere prisnedgang
– HivNorge stiller seg ikke bak anbefalingene. Blir det vanskeligere å gjennomføre anbefalingene når pasientenes representant ikke støtter dem?

– Jeg forstår veldig godt at noen pasienter er urolige. Legene hadde nok også helst sett at vi hadde sluppet å skifte behandling på stabile pasienter. Det siste halvåret har jeg snakket med mange av mine pasienter om anbudet, og de fleste har forståelse for at stabile hivpasienter kan være med og ta et samfunnsansvar for å få ned kostnadene. Så må man regne med noen småplager de første 14 dagene, og at det i begynnelsen blir oftere legekontroll og flere blodprøver.

På grunn av økte legeressurser i forbindelse med hyppigere kontroller og blodprøver etter legemiddelbytte, er Bergersen usikker på om tiltaket blir et økonomisk overskuddsprosjekt det første året. Samtidig tror hun legemiddelprisene kan gå ytterligere ned ved senere anbudskonkurranser dersom legene etterlever anbefalingene etter årets anbud.

Slik er legemiddelkombinasjonene rangert:

1. Emtricitabin/tenofovirdisoproksil fra Accord, og darunavir/kobicistat (Rezolsta) fra Janssen.

2. Abakavir/lamivudin (Kivexa) fra GSK og darunavir/kobicistat (Rezolsta) fra Janssen

3. Abakavir/lamivudin fra Mylan og darunavir/kobicistat (Rezolsta) fra Janssen.

4. Emtricitabin/tenofovirdisoproksil fra Accord og raltegravir (Isentress) fra MSD.

5. Abakavir/lamivudin (Kivexa) fra GSK.

6. Abakavir/lamivudin fra Mylan og raltegravir (Isentress) fra MSD.

7. Emtricitabin/tenofovirdisoproksil fra Accord og dolutegravir (Tivicay) fra GSK.

8. Abakavir/lamivudin (Kivexa) og dolutegravir (Tivicay) fra GSK.

9. Abakavir/lamivudin fra Mylan og dolutegravir (Tivicay) fra GSK.

10. Abakavir/lamivudin/dolutegravir (Triumeq) fra GSK.