Sykehusene må betale pasienter tilbake etter feil praksis

I etterkant av Dagens Medisins publiseringer i februar i år, sender Helse Sør-Øst RHF ut et brev til sine helseforetak (HF) og ber om at de finner alle pasienter som har betalt for medisiner selv. Motivet er pasienten kan få tilbakebetalt behandlingen de har lagt ut for.

Brevet er signert av viseadministrerende direktør i Helse Sør-Øst, Jan Frich.
– Brevet er sendt til alle helseforetakene i Helse Sør-Øst. For status utover vår region må du kontakte de andre RHF-ene, sier han til Dagens Medisin.

Endret ordningen
Bakgrunnen for brevet var at blåresept-ordningen ble lagt om i 2018. Det førte til at blant annet bidragsordningen – 5.22-regelen – ble avviklet.

I brevet skriver Helse Sør-Øst at dette medfører uklarheter om finansieringsansvaret for legemidler som startes opp i spesialisthelsetjenesten, hvor Helseøkonomiforvaltningen (Helfo) tradisjonelt har dekket behandlingen. Dersom Helfo avslår å dekke behandlingen på grunn av manglende effektdokumentasjon, skal legemidlene finansieres av helseforetakene.

«Det samme gjelder legemidler uten markedsføringstillatelse (off license/uregistrerte), når behandlingen startes i spesialisthelsetjenesten, og ikke dekkes av folketrygden», heter det i brevet fra Helse Sør-Øst.

Har krav på tilbakebetaling
I brevet presiserer også Helse Sør-Øst at pasienter som selv har betalt for behandling etter avslag på stønad gjennom blåreseptordningen, «har krav på tilbakebetaling fra helseforetaket».

RHF-et ber derfor om at alle helseforetakene sporer opp pasienter som «kan ha blitt berørt av misforståelser angående finansieringsansvar for legemiddelbehandling som er startet opp i helseforetaket».

Pasienter som har betalt selv, skal få refundert utgifter som de «urettmessig er påført». Helse Sør-Øst ber samtidig om at pasienter som ikke har fått behandling de hadde krav på å få dekket hos helseforetaket, bør informeres om sine rettigheter til klagemulighet og søknad om erstatning. Med brevet følger en liste på over 500 legemidler, og indikasjoner hvor Helfo har avslått søknader om individuelle søknader om stønad til behandling.

– Hva slags utfordringer byr dette på for avdelingene som skal finne pasientene?

– Helseforetakene arbeider nå med oppgaven. Oslo universitetssykehus har mange saker og kan kontaktes for mer detaljer om hvordan arbeidet gjennomføres, forklarer Frich.

Han sier at helseforetakene vil gå tilbake til 1. januar 2018, da blåreseptordningen ble lagt om, for å finne pasienter som har krav på tilbakebetaling.

– Hvordan kom dere frem til listen over indikasjoner og preparater som dere sendte ut med brevet?

– Listen er et resultat av en omfattende prosess som ble gjennomført i samarbeid med Oslo universitetssykehus – og med innspill fra Helfo.

– Rett på tilbakebetaling
På spørsmål om hvor mye dyrere det blir for helseforetaket å dekke medikamenter pasientene har betalt selv, svarer Frich at inntrykket, så langt, er at det er snakk om et begrenset antall pasienter, og at det i hovedsak ikke er snakk om svært kostbare legemidler.

– De pasientene som selv har betalt for behandling som ble startet i spesialisthelsetjenesten, har krav på tilbakebetaling fra helseforetaket som startet behandlingen. Dette gjelder både ved avslag på stønad gjennom blåreseptordningen, for legemidler som vanligvis finansieres over Folketrygden og for legemidler der finansieringsansvaret er overført til helseforetakene (H-resept), uansett for hvilken indikasjon legemidlet er forskrevet.

– Hvor mange kan det være som ikke har fått tilbud om nødvendig behandling fordi de ikke kunne betale selv, eller fordi helsepersonell anså det slik at de ikke kunne betale selv?

– Vi kan så langt ikke fastslå antallet pasienter som er berørt ettersom arbeidet med å identifisere og kontakte pasienter, fortsatt pågår.

– Hvordan henger tiltakene som dere har utformet for disse pasientene, sammen med Dagens Medisins reportasjer om endringen av blåreseptforskriften?

– Sakene rettet oppmerksomheten mot endringene i blåreseptforskriften og virkningen av innstrammingene i kravet til effektdokumentasjon hos Helfo. Dagens Medisin har bidratt til å sette saken på dagsordenen.

Dagens Medisins avsløring
Finansieringskaoset oppsto etter omleggingen av den såkalte 5.22-bidragsordningen. Etter at regjeringen endret blåreseptforskriften, hadde verken overleger, ledere og fagdirektør fullt ut forstått konsekvensene av omleggingen av den såkalte blåreseptforskriften. Dagens Medisin dokumenterte at konsekvensen ble at flere pasienter endte opp med å betale for sin egen behandling, selv om den var forskrevet av spesialist ved et norsk sykehus.

Etter et debattseminar som ble arrangert av Dagens Medisin, sa visedirektør og medisinsk fagdirektør Jan Frich i Helse Sør-Øst RHF at de ville finne ut hvordan utprøvende behandling som tidligere var finansiert av Helfo, skulle håndteres når de skal utvikle et rammeverk for utprøvende behandling.

– Det vi må gjøre, er å få tydeliggjort hvordan vi skal håndtere det praktisk finansielle, som tidligere har vært finansiert via Helfo. Vi må lage et system som er forutsigbart for klinikere og pasienter, sa Frich til Dagens Medisin etter møtet.

Da visste han ikke hvor mange som hadde betalt for sin egen medisin.

– Hvordan vil dere følge opp å finne ut av det?

– Vi kan jo skaffe oss en oversikt over det. Jeg tenker det blir naturlig å ta dette spørsmålet inn i arbeidet med rammeverket rundt utprøvende behandling, sa Frich i februar.

Diskutert i Stortinget
Etter at Dagens Medisin omtalte hvordan pasienter hadde betalt for egne medisiner etter omleggingen av ordningen, stilte stortingspolitiker Kjersti Toppe (Sp) et spørsmål til Stortinget. Hun spurte om hva helse- og omsorgsminister Bent Høie (H) ville gjøre for å sikre at pasienter som hadde betalt for sin egen behandling, selv kunne få utgifter refundert, og hva han ville gjøre for å unngå at flere havnet i samme situasjon?

Høie svarte at de regionale helseforetakene er i gang med å skaffe seg oversikt over hvor mange pasienter saken omfattet – og hvordan de ville følge opp pasientene.

Han svarte også at han hadde gitt RHF-ene i oppdrag å utvikle et felles rammeverk for utprøvende behandling, slik at enkeltpasienter kan tilbys behandling etter individuell vurdering.

«Inntil et slikt felles rammeverk er fastsatt og finansieringsordningen er avklart, har de regionale helseforetakene gitt tilbakemelding om at de, i samarbeid med helseforetakene, vil finne midlertidige løsninger for hvordan utgifter til pasientadministrerte, helseforetaksfinansierte legemidler skal belastes det enkelte helseforetak.»