Behandler flere MS-pasienter med «off label» som første behandling

Så mange som 231 pasienter med multippel sklerose (MS) får nå behandling med rituksimab (MabThera) på Haukeland universitetssjukehus. Flesteparten startet opp i 2017, viser oppdaterte tall fra MS-registeret.

– Totalt fikk 37 av 90 nydiagnostiserte pasienter rituksimab som sin første MS-behandling i 2017 hos oss, sier Stig Wergeland, lege ved Norsk MS-register og -biobank på Haukeland universitetssjukehus til Dagens Medisin.
– Det er en trend til at flere helseforetak har en i økning i bruk av rituksimab i 2017, forteller Wergeland.
Det er uenighet om bruken av «off label»-legemidler for å behandle MS. Noen MS-leger er kritiske til behandlingen.
«Utstrakt bruk» av rituksimab «off label», har også ført til at legemiddelselskapet Biogen trakk forskningsstøtte til Norsk Nevrologisk Forening.
Startet i 2008
Lars Bø, overlege på Haukeland universitetssjukehus og leder for Norsk kompetansetjeneste for multippel sklerose, forklarer at bakgrunnen for «off label»-behandlingen ved Haukeland i første omgang, var at de har hatt pasienter som opplevde sykdomsaktivitet, til tross for at de fikk annen behandling.

«Off label»-behandlingen startet helt tilbake i 2008.
– Denne behandlingen er noe som nevrologisk avdeling på Haukeland gjør, sier Bø.
Han presiserer at Nasjonal kompetansetjeneste for MS ikke har ansvaret for bruken av rituksimab i Bergen, men han er enig i behandlingsstrategien.
 
– Ut fra dokumentasjonen som foreligger fra Sverige så er jeg enig i behandlingsstrategien man har valgt i Bergen. Andre avdelinger i landet vurderer også denne dokumentasjonen nå, sier han.
LES OM SVENSKENE: «Off label» mer brukt enn godkjente MS-medisiner
Avdelingens beslutning
– Det har vært avdelingens beslutning å gi rituksimab «off label» til noen av våre MS-pasienter og det avgjørende har vært det medisinske, sier Ole-Bjørn Tysnes, avdelingssjef ved nevrologisk avdeling på Haukeland universitetssjukehus.
Tysnes presiserer at klinikken ikke har tenkt på pris da de har valgt å bruke legemidler «off label», og forklarer at det per i dag er sykehuset som dekker godkjente MS-behandlinger, mens det er avdelingen som må dekke «off label»-behandlinger.
– Det er jo likevel ingen ulempe at denne «off label»-behandlingen er rimelig sammenliknet med annen behandling. Vi har et samfunnsansvar også for å få mest mulig behandling for pengene.
Avdelingssjefen forklarer at de startet med «off label»-behandling for noen år siden, og har fått mer erfaring med tiden.
– Vi har et MS-register som registrerer uønskede hendelser på disse pasientene. Vi har derfor følt at vi har hatt tilstrekkelig kontroll på denne behandlingen.

Fikk erfaring etterhvert
Tysnes viser til at pasienter som planlegger graviditet, risikerer å bli veldig dårlige om de må avslutte en behandling, og sier at «off label»-behandlingen kan være spesielt aktuell for slike pasienter:
– Av og til er det noen som får alemtuzumab (Lemtrada) eller rituksimab som første behandling. Slik behandling er spesielt aktuell for unge kvinner med potensielt alvorlig MS ut fra klinisk vurdering og billeddiagnostikk.
– For en slik pasientgruppe, som kanskje skal bli gravide innenfor en kortere tidshorisont, er det nærliggende å tenke på dette som førstevalg. Retningslinjer er retningslinjer, men man må gjøre individuelle vurderinger.

Oppfølgningsstudier
Bø, som leder nasjonalt kompetansesenter for MS, medgir at det aldri har vært gjennomført en randomisert fase 3-studie på rituksimab for MS, men viser til registerdata.
 
– Det er gode data fra oppfølgingsstudier i Sverige. De har sett på forekomsten av attakker og bivirkninger, og hvor mange som kan fortsette på behandlingen, peker Bø på.
 
– En større andel fortsetter behandling med rituksimab sammenlignet med behandling med andre medikamenter. At legemiddelet har ført til lav attakkfrekvens, lav frekvens av bivirkninger, og derfor en svært lav andel som avslutter behandlingen, er en fordel med denne behandlingen, sier han.
 
– Det blir slik sett en kost-nytte evaluering, sier Bø og presiserer at kost-begrepet må forstås som hva det koster pasientene i bivirkninger å få behandlingen.

Avviser økonomiske motiv
Også Bø avviser at prisen på medikamentet har vært avgjørende for valg av «off label»-behandling.
– Endringen i behandling på nevrologisk avdeling har vært en medisinsk vurdering. Budsjettvirkninger har ikke vært bakgrunnen for endringene ved nevrologisk avdeling på Haukeland.
 
– Ser du at behandlingspraksisen kan gjøre legemiddelselskapene mindre interessert i å gi dere gode prisanbud?
– Jeg ser poenget. Men jeg vet at det har vært mye bruk av legemidlet i Sverige og der har de ikke sett en konsekvens som høyere legemiddelpriser. Dersom vi mener en behandling er best for pasienten, så er dette den viktigste avveiningen.
 
Ønsker oppføring i retningslinjer
– Vi ønsker at det skal stå mer om rituksimab i retningslinjene. Men det kan ikke oppføres, fordi rituksimab er ikke registrert for MS. Dersom et legemiddel skal bli godkjent i Europa for en indikasjon må en produsent søke.
Bø mener at Haukelands bruk av rituksimab for MS-pasienter er i tråd med hovedprinsippet i retningslinjene.
– Behandlingen skal være bedre persontilpasset enn tidligere. Der hvor sykehistorien, funn ved undersøkelse og MR-funn tyder på en dårligere prognose, kan MS-pasientene nå få en sterkere og mere effektiv behandling som førstebehandling.
 
Bø mener at man vet mye om langtidsbivirkninger av rituksimab, fra behandling av revmatoid artritt, leukemi og lymfom i over 20 år.
 
– For MS vet man mer om hvordan okrelizumab (Ocrevus) fungerer, fordi det har mer dokumentasjon fra fase 3-studier forklarer Bø.
 
Okrelizumab er en nyutviklet anti CD-20 behandling fra legemiddelselskapet Roche, som er registrert i Europa og USA for å behandle MS.
LES MER: De nye MS-legemidlene okrelizumab og kladribin er foreløpig ikke godkjent av Beslutningsforum.

Vil ha komplett register
Stig Wergeland i MS-registeret på Haukeland universitetssjukehus forteller at MS-registeret dessverre ikke har komplette tall på «off label»-behandling av MS i Norge.
– Det er veldig nyttig om de andre avdelingene vil engasjere seg i å registrere pasientene som får «off label»-behandling, sier Wergeland og oppfordrer avdelingene til å inkludere alle MS-pasienter i MS-registeret.

Overlege og professor Trygve Holmøy ved Akershus universitetssykehus, her avbildet under DM Arena Post ECTRIMS. Foto: Per Corneliussen.

«Off label» på Ahus

Ved Akershus universitetssykehus (Ahus) behandler de også MS-pasienter med rituksimab, «off label». Professor Trygve Holmøy opplyser til Dagens Medisin at de har om lag 60 pasienter med MS som behandles med preparatet.

– Jeg mener at dette er en god behandling for MS. Frem til nå er dette det eneste preparatet vi har tilgjengelig av sin type, som selektivt dreper B-cellene, sier han.

Kan ikke ta hensyn
Holmøy mener at man ikke kan ta hensyn til at legemiddelselskaper eventuelt trekker forskningsstøtte om klinikkene tar i bruk «off label»-behandlinger.
– Når det gjelder stipender fra legemiddelindustrien til forskning, så kan ikke de styre vår behandling. Vi kan ikke gjøre legemiddelindustrien fornøyd for å få forskningsmidler. Det tar jeg sterk avstand fra.
Kan det påvirke utviklingen?
Holmøy ser at bruken av «off label» legemidler kan påvirke utviklingen av nye preparater.
– Dette er en vanskeligere problemstilling. Jeg tror at dersom man i liten grad bruker de nye dyre legemidlene så vil incitamentet til å utvikle nye MS-preparater bli mindre. Det vil kunne gå utover legemiddelutviklingen.
– På den annen side må vi forvente at nye preparater innebærer en reell innovasjon. Listen blir lagt langt høyere for farmasøytisk industri når vi får flere effektive legemidler.
– Frem til nå har det vært greit å bruke rituksimab fordi det er eneste preparat i sin klasse. Vi har gode erfaringer og pasientene tåler det godt. Våre erfaringer stemmer med det svenskene rapporterer fra sine studier.
– Annen avveining
– Vi har behandlet med rituksimab der hvor vi mener det har vært den beste behandlingen, og fordi det er noen pasienter som har hatt et sterkt ønske om det, gjerne på grunn av frykt for bivirkninger ved andre preparater, sier Holmøy.
Han presiserer at de ikke har vært like «systematiske» i bruken som på Haukeland, og sier det blir en annen avveining når de snart får et B-cellepreparat med MS som godkjent indikasjon.
– Snart kommer Ocrevus og da spørs det hva vi skal gjøre.
Interessekonflikter:
Lars Bø har mottatt foredragshonorar og forskningsstøtte fra de fleste legemiddelselskap som jobber med MS-legemidler.
Trygve Holmøy opplyser å ha mottatt foredragshonorar og forskningsstøtte fra de fleste legemiddelselskapene som jobber med MS-legemidler.
Ole-Bjørn Tysnes har mottatt foredragshonorar fra selskap som jobber med MS-legemidler.
Stig Wergeland har de siste to årene mottatt foredragshonorar fra Biogen, Novartis, Genzyme og MS-forbundet.