Hvis det ikke er psykisk sykdom, hva er det da?

WHO og FN hevder i sin «Guidance and practice on Mental health, human rights and legislation» fra Oktober 2023[WC1] at:

 «… Psykiatrien må forandres fullstendig..» «Det kreves et grunnleggende skifte innen psykisk helse ... Det er en overdreven avhengighet av biomedisinske tilnærminger til behandlingsalternativer, døgntjenester og omsorg, og lite oppmerksomhet gitt til sosiale determinanter og lokalsamfunnsbaserte, personsentrerte intervensjoner ..(s 1 og 4).» (Min oversettelse)

Dette er tydelig tale om biomedisinsk ubalanse i psykiatriens tenkemåter. Mange andre erfarne aktører etterlyser også et epistemologisk paradigmeskifte, en ny måte å forstå det WHO og FN anbefaler å kalle «psykososiale funksjonsforstyrrelser». Biomedisinske diagnoser mangler ifølge kritikerne validitet, reliabilitet og prognostisk verdi. De beskriver ikke spesifikke sykdommer og årsaker, men ulike symptomkomplekser. De er med andre ord et forsøk på kategorisering av opplevde og overlappende psykologiske fenomener. En viktig kritiker er Allen Francis, leder for komiteen som laget DSM IV. En annen er FNs spesialrapportør Dainius Puras. [WC2] En tredje den kanadiske legen Gabor Mate. [WC3] Debatten i mediene viser at også fagfolk i Norge [WC4] står for tilsvarende synspunkter. Vi må derfor spørre hvilken plass denne faglige nyorienteringen har fått i Norsk psykiatri?

Styret i Norsk Psykiatrisk Forening (NPS) gir svar på dette i Aftenposten 12 januar der de er bekymret for en «Svekket biologisk tilnærming»: «Den biopsykososiale modellen er nødvendig for å gi god behandling, men balansen er forrykket i retning psykologiske behandlingsmodeller». Det er det stikk motsatte av det WHO og andre etterlyser.

Artikkelen til NPF, med tittelen «Hvorfor får vi så lite ut av pengene i Norsk Psykiatri», påpeker med rette flere andre utfordringer, men tar ikke opp hovedproblemet: At den biomedisinske kunnskapsforståelsen er lite relevant for pasientenes opplevelse av psykisk smerte, og for effektiv bedring av den. Både medikamenter og for eks. transkraniell magnetisk stimulering som forfatterne nevner kan utvilsomt avhjelpe og dempe symptomer, og slik være til hjelp i perioder. Men de virker i hovedsak uspesifikt dempende og modifiserende på mange av hjernens funksjoner, og gir derfor også ofte bivirkninger på kort og lang sikt. Terapier som i stedet tar direkte utgangspunkt i opplevde følelser og utfordrer disse til endring, slik som fx «Bergen 4 day treatment» og Basal eksponeringsterapi har vist gode resultater og vakt berettiget oppmerksomhet, men møter skepsis i deler av fagmiljøet.

Feilaktige tenkemåter?

Fire ledende psykiatere skriver i sin «lærebok i psykiatri» fra 1994:[WC5] 

«Psykiatri har foreløpig ikke noen felles teoretisk basis…Psykiatri som vitenskap er foreløpig lite utviklet. Diagnoser vil reflektere de rådende oppfatninger av årsaksforholdene..[..som på sin side] henger nært sammen med den erkjennelsesteori som til enhver tid råder..[Det er ]…ikke rimelig å anta at validitetsproblemet blir avklart med bedret symptombeskrivelse…..Ideelt burde mye av de bitre motsetningene mellom ulike skoleretninger legges til side». Dette bildet gjelder fortsatt.

Psykiater Erik Falkum, skriver i sin bok «Hva er psykiatri? Om fagets grunnlagspørsmål» fra 2023: «Det medisinske blikket har fokus på det som «mangler» pasienten, og hvis behandleren overser eller ikke interesserer seg for det som er viktig for pasienten og for den sosiale og eksistensielle sammenhengen symptomene oppstår i, blir pasienten «redusert» til sin lidelse.»

Tenkemåter er viktige maktfaktorer[WC6] som styrer hvordan vi forstår verden, og hvotdan vi prøver å løse våre problemer. Vi bør derfor spørre oss hva psykososiale funksjonsforstyrrelser grunnleggende sett dreier seg om (ontologisk), og hvordan vi best kan forstå dem (epistemologisk): Dreier det seg om biologi eller følelsenes fenomenologi? Trenger vi flere diagnoser eller «transdiagnostikk»? Eller trenger vi mer dialog? Og dypere forståelse av og for opplevd liv? Handler det om metabolisme? Eller opplevd mening skapt av erfaringer og traumer og forsøk på å mestre livets utfordringer?

Hvordan oppstår følelser, fornuft og bevissthet?

Nevropsykologiens hypoteser fokuserer nå mest på «connectomet», «koblingsskjemaet» for nettverket mellom 80 mrd nevroner som hver kan ha tusentalls hemmende og fremmende forbindelser med andre nevroner. Koblingsskjemaet endrer seg fortløpende ettersom vi lærer og memorerer det vi opplever. Dette er antakelig fundamentet for våre instinkter, følelser og tanker. Vi vet svært lite om hvordan dette fungerer. Nevropsykologer kaller det derfor «the hard problem». Synapsene, koblingspunktene, og synapsenes funksjon som den biomedisinske modellen og medikamentell behandling fokuserer mest på, er en liten og lite spesifikk komponent i dette hyperkomplekse og dynamiske systemet.

Spranget fra metabolisme til det vi opplever som indre liv kalles emergens.[WC7] Det beskriver fenomener som oppstår i komplekse systemer, når helheten får nye og andre egenskaper enn dem man kan forutsi ut fra summen av delene. Åpenbare eksempler er liv og bevissthet. Slike fenomen på emergent nivå kan ikke forklares utfra biomedisinsk struktur og metabolisme alene. Følelser, tanker og opplevd mening har egne sammenhenger som følge av erfaring, læring og relasjoner, [WC8] som setter varige psykologiske spor i bevisstheten[WC9] . Disse kan best analyseres gjennom det som kalles fenomenologi[WC10] , eller deskriptiv psykologi. Biologi og metabolisme gir ingen god forklaring på det vi opplever som emosjonell smerte. Derfor er det antakelig mer relevant, pragmatisk og effektiv å tilnærme seg dem på det psykososiale nivået.

Den britiske psykologforeningen har med dette utgangspunktet gjort en omfattende og grundig drøfting av moderne psykoterapeutisk teori og praksis i Makt, Trussel, Mening Rammeverket[WC11] . Her foreslår de å erstatte diagnosene med følgende enkle spørsmål:

• «Hva har skjedd med deg?» (Hvordan fungerer makt i livet ditt?)
• «Hvordan påvirket det deg?» (Hva slags trusler utgjør dette?)
• «Hvilken mening fikk du ut av det?» (Hva er meningen med disse opplevelsene for deg?)
• «Hva måtte du gjøre for å overleve?» (Hva slags trusselrespons bruker du?)
• «Hva er dine styrker?» (Hvilken tilgang til ressurser har du?)
• «Hva er historien din?» (Hvordan henger alt dette sammen?)

Det vil være betimelig å få høre NPS’s så vel som sentrale fagmyndigheters syn på utfordringene til den biomedisinske tenkemåten, og på det foreslåtte nye rammeverket.

Ingen oppgitte interessekonflikter. 

Referanser: 

 [WC1]https://www.who.int/publications/i/item/9789240080737

 [WC2]https://www.ohchr.org/en/special-procedures/sr-health/right-mental-health

 [WC3]https://www.taylorfrancis.com/chapters/edit/10.4324/9781003032762-42/beyond-medical-model-gabor-mat%C3%A9

 [WC4]Pål Kraft: ”Motvind fra alle kanter”. Psykologtidskriftet 2016 05 01

https://www.psykologtidsskriftet.no/artikkel/2016as05ae-Motvind-fra-alle-kanter

 [WC5]Alv A. Dahl, Leo Eitinger, Ulrik Fredrik Malt, Nils Retterstøl: Lærebok i psykiatri. Universitetsforlaget 1994 Kap 3

 [WC6]Neumann, I. B., & Sending, O. J. (Red.). (2003). Regjering i Norge. Pax Forlag.

 [WC7]https://plato.stanford.edu/entries/properties-emergent/

 [WC8]Anil Seth: Being you. A new science of conciousness” Faber 2021

 [WC9]Amilla Nord: ”The Balaced Mind. The science of mental health”. Penguin 2023

 [WC10]Evan Thompson, Mind in Life: Biology, Phenomenology, and the Sciences of Mind, Harvard University Press, 2007

 [WC11]https://www.bps.org.uk/member-networks/division-clinical-psychology/power-threat-meaning-framework

Norsk utgave : https://erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2023/03/Makt%E2%80%93trussel%E2%80%93og-mening-2023.pdf?srsltid=AfmBOoqxyMi3ccbyIiH5P-LvKjbDSo1qxOY7C5yxBXHvkXGrHk9haPAT