Strid om ny MS-medisin – avgjørelsen kan få stor betydning

Den nye multippel sklerose-medisinen okrelizumab ble ikke tatt opp av Beslutningsforum før sommeren, og heller ikke under forumets seneste møte i slutten av august.
Saken ble først omtalt av nettstedet MS.no.

Første PPMS-medisin
Okrelizumab er det første legemiddelet med markedsføringstillatelse i Europa for noen av pasientene med såkalt primær progressiv multippel sklerose (PPMS). I tillegg har det vist effekt i kliniske studier for pasienter med attakkvis sykdom.
Det hører med til historien at det også pågår en fullstendig metodevurdering av MS-legemidler, som foretas av Folkehelseinstituttet, hvor blant annet rituksimab – et legemiddel som brukes off label – tas med i beregningene for attakkvis MS. Off label-bruk innebærer at et legemiddel benyttes utenfor indikasjonen som medikamentet har markedsføringstillatelse for i Europa.
Unntak på gruppenivå
Legemidlene okrelizumab og rituksimab er begge såkalte anti-CD20-medikamenter, og okrelizumab omtales som en videreutvikling fra rituksimab. Inntil metodevurderingen er ferdigstilt, har sykehusene fått dispensasjon fra de regionale fagdirektørene til å behandle MS-pasienter med rituksimab, i et «unntak på gruppenivå».
Helseministeren understreket nylig i et svar til Stortinget at rituksimab ikke er innført som behandlingsmetode for MS.
Det har vært forventninger om at okrelizumab snart skulle få en beslutning fra norske myndigheter, og noen av de norske nevrologene reagerer på behandlingstiden.

LES OGSÅ: Legemiddelprodusenten Roche er skuffet over utsettelsen av en beslutning om å innføre rituksimab, og presiserer at de to legemidlene ikke er like.

«Ugreit»
– Jeg sa i vår at én måneds utsettelse ikke var et stort problem. Men det er ugreit når et medikament er godkjent, utprøvd og utilgjengelig over tid, sier overlege Elisabeth Gulowsen Celius ved Oslo universitetssykehus (OUS).
Hun stusser veldig over forsinkelsen, og synes det er feil dersom det er rituksimab-diskusjonen som ligger bak utsettelsen. – Man kan ikke ta dataene fra studier på okrelizumab og si at det er greit å bruke rituksimab.
Ulik praksis?
– Noen pasienter vil være naturlige kandidater for dette preparatet. Hvis beslutningen drøyer, så velger man det man anser som nest best, sier Celius.
Overlegen peker også på at hun tror noen pasienter i Norge ikke får behandling. Fordi det kan være ulik praksis i hvordan man behandler og definerer primær progressiv multippel sklerose.
– Det kan være PPMS-pasienter som man tenker var kandidater fordi de har inflammasjon – hvor man venter på okrelizumab, isteden for å gi behandling med noe annet. Det gir geografiske forskjeller i tilgang på behandling.

– Økonomisk vurdering?
– Jeg tror grunnen til at okrelizumab ikke tas opp i neste møte i Beslutningsforum, har med bruken av rituksimab og sammenligningen med dette legemiddelet å gjøre, sier nevrologiprofessor Øivind Fredvik Grytten Torkildsen ved Universitetet i Bergen (UiB).

Nevrologen har tanker om hva som kan ligge bak at fagdirektørene ikke har blitt ferdig med å behandle saken, så de kan gi en anbefaling til Beslutningsforum.
– Det er mulig at fagdirektørene ønsker å få ferdig den fullstendige metodevurderingen av alle legemidlene som ble bestilt tidligere i år. Det er nok en økonomisk vurdering som ligger bak dette. Jeg tolker det i hvert fall slik.
– Spørsmålet er om man kan sammenligne okrelizumab med rituksimab. Dette er den prinsipielle diskusjonen, hvor myndighetene er innkjøpere og legemiddelselskapene argumenterer med høye utviklingskostnader for legemiddelet. Den prinsipielle diskusjonen er kanskje mer interessant juridisk og økonomisk, enn faglig, påpeker Torkildsen.
Han gjetter at legemiddelprodusenten Roche har lagt okrelizumab på et prisnivå som ligger nært opp mot tilsvarende MS-behandling.
– Patentet for rituksimab har gått ut, så dette preparatet er langt billigere enn de dyreste MS-medisinene. Det er altså snakk om enormt mye penger, sier Torkildsen.

– Prinsipiell sak
På spørsmål om hvorfor saken ikke ble tatt opp under forrige møte i Beslutningsforum, svarer fagdirektør Baard-Christian Schem i Helse Vest følgende:
– Normalt, når saker tas opp i Beslutningsforum, er det et enkeltmedikament som vurderes – og hvor vi ser på effekten i forhold til prisen. Her har vi en mer prinsipiell sak, om bruk av medikamenter med og uten markedsføringstillatelse. Og denne vurderingen er vi ikke ferdig med, sier Schem.

– Hvordan påvirker denne vurderingen beslutningen om okrelizumab?
– Det er to medikamenter som kan brukes mot CD-20-positive celler. Rituksimab har ikke markedsføringstillatelse (MT) for MS, men det har okrelizumab. Det er ikke godkjent markedsføringstillatelse for rituksimab, fordi den aktuelle produsenten ikke vil søke. Da er spørsmålet hvordan vi skal håndtere saken. Skal det vektlegges at et av legemidlene har MT, ved valg av medikament?

Vurderer registerdata
Schem viser til at det finnes studie- og registerdata som er relevant å vurdere for rituksimab, mens det for nye legemidler ofte bare finnes studiedata. – Å vurdere dataene og det prinsipielle, er grunnen til at dette tar tid.
Fagdirektøren fremholder at de fire RHF-fagdirektørene har gitt et unntak for bruk av rituksimab for MS-pasienter. – Slik sett finnes allerede et anti-CD20-legemiddel som klinikerne kan ta i bruk, dersom de mener det er hensiktsmessig. Dette er en midlertidig praksis som gjelder inntil metodevurderingen foreligger og den er behandlet.
LES OGSÅ: Folkehelseinstituttet opplyser til Dagens Medisin at de sikter på å ferdigstille metodevurderingen i mai, 2019

– Vil dere vente på den fullstendige metodevurderingen til FHI, før dere gir en anbefaling til Beslutningsforum?
– Nei. Det er ikke ventingen på metodevurderingen som tar tid. Vi diskuterer denne saken nå, sier Schem, som forklarer at han ikke kan forskuttere en konklusjon.
– Dette er et konsensusbasert system.

Hans Olav Melberg, avbildet under et DM-Pharma-seminar ved Statens Legemiddelverk. Foto: Lasse Moe
Økonom: Kan skape presedens
– Utfallet av denne saken vil ha en prinsipiell betydning for off label-bruk. Det har vært flere saker hvor det er ønske om å bruke legemidler off label, sier Hans Olav Melberg, helseøkonom og første-amanuensis ved UiO.

– Dette er en sak som kan skape en viss presedens for vurdering av nye legemidler fordi beslutningsmyndighetene bruker en annen type prosess enn man har sett tidligere. Samtidig tror jeg at man alltid vil finne noe unikt ved enhver sak om nye legemidler.

Melberg tror man vil få flere saker hvor det er aktuelt å vurdere off label-bruk i fremtiden. Blant annet med immunterapier som får nye indikasjoner innen kreftområdet, hvor man kan gjennomføre nye studier eller se til registre.

– Off label-bruk går noen ganger begge veier for legemiddelindustrien, hvor de er mer og mindre entusiastisk for bruken.

Interessekonflikter: Øivind Fredvik Grytten Torkildsen og Elisabeth Gulowsen Celius har mottatt foredragshonorar fra flere legemiddelselskap som jobber med MS-legemidler.