– Alder påvirker betalingsvilligheten

– Vi har et aldersmål på alvorlighetsgrad som rammer skjevt. Yngre enkeltpasienter rammes dersom de får en sykdom som eldre pasienter vanligvis utsettes for, sier helseøkonom Einar Torkilseng i Bristol Myers Squibb.

Eksempelet han sikter til, er at metodevurderinger tar hensyn til gjennomsnittsalderen i pasientgruppen som en ny behandling er prøvd ut på.

NRK har blant annet omtalt fenomenet. En 39 år gammel kvinne fikk benmargskreft. Medikamentet hun kunne ha fått behandling med, er ikke godkjent av Nye metoder fordi medikamentet er prøvd ut på en eldre befolkning. Snittalderen i studiegruppen påvirker hvordan sykdommens «alvorlighet» kategoriseres.

Gjennomgikk 93 vurderinger
For å undersøke fenomenet, har Torkilseng, sammen med Kristin Svanqvist i Amgen, Veronica G. Gran i Novartis og Line Walen i Legemiddelindustrien (LMI), gjennomgått 93 metodevurderinger i systemet for Nye metoder. De har plassert metoder inn i en tabell hvor gjennomsnittsalder i studiepopulasjonen ses i sammenheng med Legemiddelverkets vurderte alvorlighet for en aktuell metode.

Arbeidet omtales i en kronikk i Dagens Medisin. Hovedfunnet er at høyere gjennomsnittsalder på studiepopulasjon ser ut til å henge sammen med lavere betalingsvillighet.

– Mitt utgangspunkt er at vi har stortingspolitikere som har bestemt et verdigrunnlag, hvor det er sagt tydelig at alder ikke er prioriteringskriterium. Det vi ser, er at alder har direkte betydning for hva man er villig til å betale – og hva man velger å innføre eller ikke.

Torkilseng forklarer at Legemiddelverket beregner absolutt prognosetap i sine metodevurderinger. De seks APT-gruppene er resultat av et forslag fra Magnussen-gruppen fra 2016, og skal speile alvorligheten til en sykdom, sier Torkilseng.

Flere tapte leveår tilsier at man har en høyere betalingsvillighet per vunnet leveår (QALY) i en APT-gruppe.

– Vi sorterte alle metodene i de gruppene som ble foreslått av Magnussen-gruppen i forarbeidene til behandlingen av Prioriteringsmeldingen på Stortinget. Gruppene fremkommer som følge av at alvorlighet måles som absolutt prognosetap.

Gruppene rangerer fra 1 til 6, hvor den siste har høyest betalingsvillighet på 825.000 kroner per vunnet leveår. I denne gruppen er absolutt prognosetap større enn 20 år.

– Gjennomsnittsalder har stor betydning for hvilken gruppe metodene sorteres innunder. Det er tydelig og som forventet. For at en behandling skal havne i gruppe 6, må alderen være betydelig lavere – ellers vil det ikke være mulig å tape over 20 gode leveår. Pasientene i gruppe 6 har muligheten til å vinne mye med gode tiltak. De har livet foran seg.

Torkilseng viser til at det norske systemet slik sett har valgt å prioritere ved å tallfeste alvorlighet. Han mener denne tallfestingen påvirkes av gjennomsnittsalderen til pasientgruppen. Derfor hevder han at beregningen slår spesielt uheldig ut for dem som får en sykdom tidligere enn det som er vanlig på gruppenivå.

– En pasientgruppe kan ha en snittalder på 65. Men så kan du ha en hale med pasienter som er betydelig yngre. Slik vil det alltid være fordi sykdom oppstår på ulikt tidspunkt – og med ulik grad av frekvens. Da slår det feil ut for dem som er betydelig yngre enn gjennomsnittet.

Prematur avgjørelse
– Vi håper at sammenstillingen vår kan bidra til mer åpenhet rundt beslutningsprosessene og forhåpentligvis sette nytt lys på hvordan alder påvirker betalingsvillighet i praksis, sier Veronica G. Gran, leder for Market Access i Novartis Pharmaceuticals.

Kristin Svanqvist, myndighetskontakt i Amgen, hadde tidligere ansvar for metodevurderinger i Legemiddelverket, og hun jobbet med flere av metodevurderingene som er med i sammenstillingen Torkilseng og industrikollegene har utarbeidet.

– Beslutningen om at vi skulle bruke absolutt prognosetap fremfor andre beregninger, ble kanskje tatt litt prematurt. Vi hadde ikke helt oversikt over hvordan dette ville slå ut langsiktig over flere år, sier hun.

Trenger sikkerhetsventiler
Svanqvist mener hovedutfordringen er at det ikke er rom for individualitet.

– Vi bør ha sikkerhetsventiler for personer som er yngre eller enda eldre enn gjennomsnittet. Når man ikke har dette, oppstår tilfeller som vi har hørt om fra NRK. Alder får en effekt ved at studiens populasjon blir gjennomsnittsberegnet. Da blir ikke de store intervallene dekket. Halen med yngre pasienter blir egentlig ikke ivaretatt.

Svanqvist er klar på at det for de fleste prioriteringsspørsmålene er viktig å prioritere på gruppenivå, men sier at «med en sikkerhetsventil, som individuell refusjon, ville systemet ha fungert utmerket».

– Det er feil at pasienter som er 39 år, ikke skal få behandling fordi beregninger kan være foretatt for 65-åringer. Dette blir feil for den enkelte.

Vitenskapsgrunnlaget
Svanqvist peker på at en sammenheng mellom betalingsvillighet og alvorlighet blir krevende i et individperspektiv.

– Gruppeperspektivet er viktig og er tuftet på at legemidler er utviklet for større pasientpopulasjoner, ikke for små grupper. Vi har allerede erfaring med at små pasientgrupper blir enda mindre med nye spesifikke molekyler som virker på spesifikke mekanismer.

Svanqvist peker på at i tilfeller med moderne persontilpasset medisin blir det vanskelig å gjennomføre slike gruppevurderinger med et godt vitenskapsgrunnlag. – Da kan sykdommene kategoriseres med feil alvorlighetsgrad, sier hun.

Svanqvist peker på at persontilpasset medisin nå velter inn over oss.

– Hvordan skal alle små pasientgrupper ivaretas av systemet for Nye metoder, spør hun?

– Brukes i praksis
– Vi ser nå hvordan systemet virker i praksis, og nå er det utført en analyse som viser hvordan alvorlighet slår ut. Prioriteringsmeldingen sier at alder skal ikke spille rolle. Men vi ser at den gjør det, sier seniorrådgiver Line Walen i Legemiddelindustrien.

Walen mener at det er uklart om de som tenkte ut systemet, og politikerne som sluttet seg til det, visste at det kom til å slå ut slik. – Vi ser at alvorlighetsberegningen er sterkt tilknyttet betalingsvilje. Mange spør hvordan man kom frem til laveste og høyeste nivå for betalingsgrensene.

Hun peker også på at det ikke er transparent hvordan betalingsgrensene brukes i praksis.

– Vi tror det er arbeidet fra Magnussen-utvalget som er utgangspunktet. Det er interessant å diskutere videre hvordan dette fungerer i praksis.

«Paradokset»
Jon Magnussen, professor i helseøkonomi ved NTNU, sier at dagens prinsipp er at alle i en sykdomsgruppe skal tilbys behandling, uavhengig av alder.

– Da må man også vurdere alvorlighet på gruppenivå. «Paradokset» ligger i at man dermed på den ene siden vil ha individer med stort helsetap som ikke får behandling – og på den andre siden ha individer med lite helsetap som får behandling, sier han til Dagens Medisin etter å ha blitt kjent med kronikken fra industritoppene.

Individuell vurdering?
Magnussen løfter ulike måter å se saken på:

– Burde man derfor foreta en individuell vurdering av alvorlighet? Da innfører man pasientens alder som et direkte prioriteringskriterium. Burde man holde på prinsippet om at alle i sykdomsgruppen skal få tilbudet, men gå over til å vurdere alvorlighet ut ifra «at det også er yngre som rammes»?

– Da vil alle former for kreft havne i høyeste alvorlighetsgruppe, påpeker Magnussen.

Han viser til at et siste alternativ kunne være en særskilt vurdering av sykdommer med stor spredning i alder, altså sykdommer med relativt flere yngre.

– Dette vil gi som konsekvens en forskjellsbehandling av yngre pasienter i sykdomsgrupper med stor spredning i forhold til yngre pasienter i grupper med liten spredning.

Tydelige kriterier
Magnussen har vanskelig for å se for seg kriterier som ikke kan oppleves som urimelige for enkeltindivider.

– Det er viktig å huske at prioritering i helsetjenesten skjer innenfor faste budsjettrammer. Når et nytt og dyrere medikament innføres, skyves andre pasienter ut. Tydelige prioriteringskriterier sikrer oss at også disse pasientenes interesser ivaretas. Det er ikke alle grupper som har en industri som kan skrive kronikker på deres vegne.