Pasient døde etter feildosering av leddgiktmedisin

På sykehusets akuttmottak fikk pasienten Methotrexate for leddgiktsplager. Feildoseringen ble gjentatt over fem dager.
Statens helsetilsyn finner at behandlingen av pasienten var uforsvarlig og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.
«I denne saken er det flere enkeltpersoner som har sviktet, både ved feilføring på kurve og ved at doseringen gjentatte ganger ikke ble sjekket av involvert helsepersonell. Etter vår vurdering hviler ansvaret for de feilene som er gjort i denne saken på virksomheten, som har det overordnete ansvaret for å yte forsvarlige helsetjenester», skriver Statens helsetilsyn.
Noterte feil
Pasienten brukte Methotrexate 2,5 mg 3 tabletter om morgenen og 3 tabletter om kvelden en gang i uken (torsdag).
Turnuslegen på akuttmottaket noterte i pasientkurven og i pasientjournalen at pasienten brukte dette legemiddelet i en dosering med 3 tabletter x 2 alle dager i uken, i stedet for kun torsdag.
Da pasienten ble innlagt på Medisinsk avdeling, oppdaget heller ikke lege i spesialisering (LIS-lege) som hadde vakt feildoseringen. Rutinene ifølge Statens helsetilsyn er at LIS som går vakt skal sjekke medikamentlisten når pasienten kommer på sengepost.
Det samme gjentok seg med neste LIS-lege på vakt. Feilmedisineringen førte til at pasienten ble alvorlig syk. Pasienten kom seg, ble utskrevet, men ble reinnlagt og døde.
Manglende kompetanse
Statens helsetilsyn oppgir at de gjennom flere andre tilsynssaker har sett at det kan være manglende kompetanse vedrørende dosering og behandling av overdosering av Methotrexate  – og understreker at det er stor risiko for svikt og fatalt utfall ved feildosering av Methotrexate.