Skog – eller bare trær?

LEGELIV-KOMMENTAREN: Edvin Schei, allmennlege og professor i allmennmedisin ved Universitetet i Bergen

Å UTDANNE leger, er en kronglete oppgave med mye makt og store konsekvenser. Lederen av medisinstudiet ved Harvard skal en gang ha sagt at «det finnes ingen annen prosess, kanskje med unntak av fire års krigstjeneste, som kan forandre et menneskes tankegang og relasjoner så mye som et medisinstudium».

Et av mange store spørsmål om læringsprosesser gjelder forholdet mellom helhet og del: Hvordan lærer man en nybegynner å se skog der det tilsynelatende bare er masse trær?

INNLÆRING. Jeg hørte nylig om et pussig forskningsresultat: En gruppe medisinstudenter fikk opplæring i alminnelig suturteknikk. Halve gruppen fikk i tillegg et avansert kurs i mikrokirurgiske suturteknikker; de lærte å håndtere de fineste instrumenter til å sy anastomoser mellom millimetertynne silikonrør, under mikroskop. Det gikk fint, studentene ble raskt dyktige.

Et av kontrolleksperimentene etter avsluttet spesialopplæring innebar å la dem sy et enkelt kutt i huden, og se hvor effektivt de gjorde det, sammenlignet med studenter som bare hadde lært vanlig suturteknikk. Forskerne fant det motsatte av det de forventet: De spesialtrente studentene sydde langsommere og med flere feil enn dem som ikke hadde lært mikrokirurgi. Treningen gjorde at de brukte instrumentene feil og brukte tid og krefter på å sy med en presisjon som ikke var nødvendig og ikke ga gevinst.

«HJERNEVASK». Hva betyr et slikt funn? Det illustrerer hvor krevende det er å være nybegynner. Og det får meg til å tenke at utdanning som innebærer dypdykk i ny kunnskap, alltid innebærer en fare for å miste helheten, og andre sammenhenger, av syne.

Måten vi lager eksamensoppgaver på i medisinstudiet, styrer studentenes innlæring. Nylig kikket jeg gjennom noen av eksamenssettene vi har brukt på studiet i Bergen de siste årene. Det slo meg at mange av oppgavene var ekstremt detaljfokuserte. For eksempel ble det spurt om hvilke typer kapillærer som er mest vanlige i miltvev. Hvorfor skal andreårs medisinstudenter vite det? Hva skjer med deres dømmekraft når de tvinges til å anta at dette er viktig kunnskap for en lege, hvilket de selvfølgelig vil tro når de ser slike eksamensoppgaver?

Vi vet fra forskning at studentene er tillitsfulle og tenderer til å tro at det de blir spurt om og undervist i er akkurat det de trenger (1). «Skal vi pugge hvert tre? Javel, da gjør vi det!» Jeg mener at mange eksamensformer innebærer en form for hjernevask, hvor evnen til selvstendig vurdering av kunnskapens relevans risikerer å bli svekket.

VURDERINGEN. Hvor i medisinen er det viktig å kunne skjelne mellom trær og skog, mellom fragmenter og helhet? Overalt hvor mennesker søker medisinsk hjelp! I over 35 år har jeg møtt mennesker på legevakt. I hver konsultasjon er pasienten ny, problemstillingen ukjent, jeg må orientere meg om hvem og hva, prøve å skjønne hva det handler om. Og det er de store linjene som teller: Er dette farlig, er det trygt – eller i gråsonen? Og samtidig: Hva slags menneske er pasienten, de pårørende? Handler det mest om akutt sykdom, eller om bekymring?

På få sekunder må jeg ta inn den andres klesstil, blikket, kraften i håndtrykket, respirasjonsfrekvensen, hudfargen, stemmeklangen, smerteuttrykket, engstelsen, og tankegangen som fikk dem til å søke hjelp akkurat i kveld. Situasjonen dirrer av mulige betydninger. Beslutninger skal tas, sterke følelser er aktivert, farlige tilstander kan fremstå som trivielle, og omvendt. Jeg må sette meg selv i en tilstand som gjør at jeg klarer å korrigere misforståelser underveis, forkaste de dårlige hypotesene, tvile passe mye.

TRYGGHETEN. Det er lett å trå feil, trekke forhastede slutninger, fortape seg i meningsløse diagnostiske sonderinger, eller avfeie folks bekymringer uten å gi en forståelig begrunnelse, og dermed snyte menneskene for den medisinske tryggheten de trenger.

I boken «How doctors think» viser Jerome Groopman hvordan leger ofte gjør diagnostiske feil, ikke fordi de ikke kan sin sykdomslære, men fordi treningen i klinisk mønstergjenkjenning har en bivirkning, nemlig at vi ikke egentlig er systematisk nysgjerrige og selvkritiske, ikke klarer å huske – i kampens hete – at det kan finnes andre forklaringer og løsninger enn dem man først tenker på.

Unge hjerner må lære å huske fakta, kjenne sine trær. Men de må også finne frem i skogen.

Referanser: Schei E et al. Trustingly bewildered. How first-year medical students make sense of their learning experience in a traditional, preclinical curriculum. Medical Education Online, 2018.

Kronikk og debatt/Legeliv, Dagens Medisin 18/2019