Noe nytt under solen?

LEGELIV-KOMMENTAREN: Gisle Roksund, fastlege og spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin

JEG DELTOK UNDER Helsedirektoratets konferanse om fastlegeordningen rett før jul. Det er naturligvis flott at direktoratet arrangerer en slik konferanse. Men med fare for å bli oppfattet som en gretten, gammel gubbe: Det var en blandet opplevelse. Mye av det som ble sagt, har vært sagt mange ganger før.

Men kanskje var det noe nytt: Det synes å være en samlet verbal forståelse av at noe må gjøres. Det gjenstår å se om nok penger kommer tidsnok.

ENDRINGENE. Det er skrevet side opp og side ned om hvordan fastlegens arbeidsdag er betydelig endret de siste årene. Selv var jeg med på å åpne et fastlegekontor da fastlegeordningen ble innført i juni 2001. I dag, 17 år senere, har jeg 700 færre pasienter på listen, men arbeider flere timer i uken.

Vi har opplevd endringer i sykdomsforståelse og arbeidsmetoder, i oppgaveportefølje, i forventinger og krav fra pasienter, samarbeidspartnere og myndigheter. Samlet har det ført til et betydelig merarbeid med den enkelte pasient.

I 2001 dominerte en reduktiv sykdomsforståelse. Ny kunnskap har satt ord på hva mange allmennleger til alle tider har ant, men ikke hatt klar forståelse av, nemlig at livet ofte «går i kroppen». Allmennlegen arbeider i dag annerledes med en rekke pasienter med større oppmerksomhet på hvilke forhold den enkelte pasient har levd og lever under, nettverk og sosial kontekst med mer. Dette fører til lengre konsultasjoner.

OPPGAVER. Merarbeidet illustreres av et stadig økende antall pasienter med sammensatte lidelser. Samtidig øker fortsatt fragmenteringen i spesialisthelsetjenesten, som i mindre grad blir i stand til å ta seg av disse pasientene på en god måte. Dette forsterkes av en uendelig kunnskapseksplosjon innen den reduktive vestlige medisinen.

Oppgaveporteføljen er betydelig endret. Samhandlingsreformen har ført til en svær overføring av oppfølging og ansvar for en rekke multisyke og alvorlig syke pasienter. Institusjonsplasser er bygd ned i kommuner og helseforetak. Spesialisthelsetjenesten definerer selv når ansvar for pasientene føres tilbake til fastlegene. Vi fastleger blir ofte sittende igjen med ansvar for de dårligste både innen somatikk og psykiatri.

KRAV. I motsatt ende får vi stadig flere retningslinjer og høyere forventninger fra myndighetene rettet mot de friske. Vi skal finne sykdommer og risiko for sykdom stadig tidligere. Intervensjonsgrenser og behandlingsmål for individuelle forebyggende tiltak er redusert og skjerpet. Kravet til fastlegens koordinatorrolle og samarbeid med andre aktører er skjerpet, likeledes forventningene til at vi skal ha oversikt over helsetilstanden til den enkelte pasient på listen.

Elektroniske hjelpemidler har ført til mindre skriving og færre telefonkontakter hos medarbeiderne. Til gjengjeld har legene fått mer å gjøre med å rydde i medikamentlister, følge opp prøvesvar, bildeundersøkelser og så videre. Moderne bildediagnostikk gjør at man finner stadig mindre forandringer i ulike organer, endringer som er vanskelig å tolke, og som gjerne fører til ytterligere utredninger og henvisninger.

INVOLVERING. En ønsket utvikling med økt brukermedvirkning har ført til at legene involverer pasientene mer i sykdomsforståelse, utredning og behandling. Flere pasienter bruker elektroniske verktøy før legekonsultasjoner og har ofte mange spørsmål og forslag til utredning og behandling. Det er bra, men det tar tid.

Befolkningens forventninger til hva helsetjenesten skal og bør ordne, har økt. Mange har sterke ønsker om utredninger uten forståelse av nedsidene som overdiagnostikk og overutredning. Det enkleste for allmennlegene er å gi etter for ønsker og krav om utredninger og henvisninger, men det vil gi et økt press på spesialisthelsetjenesten og skade pasientene som følge av overutredning og overbehandling. Det tar tid å snakke med pasientene om slikt.

I fremtiden vil ytterligere registreringer av ulike kroppsfunksjoner, gjennom ulike apper og sensorer, føre til massiv overdiagnostikk og overbehandling. Mye av dette vil havne i hendene til fastlegene. Vi opplever økte krav til attester og attesters innhold.

SAMME PROSEDYRE. I sum drukner den enkelte fastlege i forventninger og krav, hvor legens egen vurdering er avgjørende for god behandling. Det er vurderinger som ikke kan overlates til annet helsepersonell, og hvor flere aktører vil føre til økt arbeid for fastlegene.

Under fastlegekonferansen før jul representerte statssekretær Maria Jahrmann Bjerke den øverste politiske ledelse. Hun åpnet konferansen med å si det samme som ministeren har sagt så lenge jeg kan huske; at fastlegene skal avlastes av annet helsepersonell, at vi skal arbeide «annerledes» og at det vil komme en plan i 2020, med virkning tidligst fra 2021.

Deretter forlot hun konferansen.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 01/2019